國醫大師張學文：辨治慢性胃炎經驗

張學文 國醫大師（1935.10-）

張學文，首屆國醫大師，陝西中醫藥大學附屬醫院主任醫師。國醫大師張學文從醫六十餘載，德藝雙馨，治療各種疑難病、難治病療效頗佳，現將張老辨治慢性胃炎的思路及經驗介紹如下，以饗同仁。

病因病機

慢性胃炎是指多種病因引起的胃黏膜慢性炎症，多數患者尚無顯著症狀，常有不同程度的消化不良症狀，如上腹隱痛、食慾不良、餐後飽脹、反酸、噁心等，嚴重者可見貧血、消瘦、腹瀉等。中醫根據主要症狀的不同，可分屬“胃脘痛”“納呆”“胃痞”“嘈雜”“虛勞”“腹瀉”等範疇。其一般預後良好，但部分患者後期可出現胃黏膜固有腺體萎縮和化生，繼而出現上皮內瘤變，易生癌變，故應重視。

張學文認爲本病病位在胃，與肝、脾密切相關，“毒邪”存在於疾病全程。《黃帝內經·素問·經脈別論》雲：“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以爲常也。”張學文認爲西醫的“胃”與中醫的“胃”功能相同，而上腹隱痛、食慾不良、餐後飽脹、反酸、噁心等症狀正是胃失和降的表現，故本病病位在“胃”。

本病的發生大多因爲現代都市人各種因素引起的過度精神刺激、飢飽失常、藥物損害、病菌感染等，情緒不遂常引起肝氣鬱滯、氣機不暢、飢飽失常，則致胃失和降、脾失健運，故疾病常與肝脾相關。“邪之所湊，其氣必虛”（《黃帝內經·素問·評熱病論》），現代生冷、辛辣、肥膩等飲食大量湧現，若存在肝氣不舒、脾胃不足的基礎，加之飲食不節，則常致寒、熱、溼、食等邪氣留滯中焦，日久因虛致瘀，因實致瘀，寒、熱、溼、食、瘀等邪氣鬱滯日久，化毒化火，亦有毒邪來自於飲食直中於胃者，邪毒聚集日久，或生癥瘕，或灼傷胃絡而出血，則變證叢生。張學文認爲肝氣鬱、脾胃虛爲本病的發病基礎，而飲食不節、邪毒內聚於胃則是發病的關鍵病因，毒邪存在於疾病全程。

治療思路

張學文認爲治療上需明辨臟腑虛實，靈活運用祛邪、或扶正祛邪等治則。臟腑虛多見脾胃虛弱，則應健脾、和胃，臟腑實多見肝氣鬱滯，則應疏肝、理氣，邪氣性質多見寒、熱、溼、食、瘀，根據病情合理使用溫散、清熱、除溼、消食、化瘀之品，在該病各期的治療中皆應加入解毒之品，臨牀效果往往甚佳。

張學文早在1996出版的《張學文醫學求索集》中就提到“毒瘀交加致病”的理論，後提出較爲完整的“毒邪致病”理論，在後來的著作中多有體現。《辭海》記載：“物之能害人者皆曰毒。”張學文認爲具有較強致病性、對人體危害甚大之致病因素，謂之“毒”。“邪”爲“不正”“邪惡”之意，自古以來，中醫以“邪”來概稱一切引起疾病的因素，亦有提及“毒”者（不乏見於《黃帝內經》《肘後救急方》《諸病源候論》《千金方》《溫疫論》《臨證指南醫案》等經典醫籍），但“毒”多指外來的、致病力強的疫癘之毒、蟲毒。

張學文認爲“毒”隸屬於“邪”，爲邪中致病力強、對人體危害甚大者，這不僅限於外來的，還包含內生的。邪毒具有穢濁之性，易化火熱，故所用解毒之品主要爲化濁解毒、清熱解毒，化濁解毒者多爲芳香化溼藥，如草果仁、白蔻仁、藿香、佩蘭、石菖蒲等；清熱解毒者多爲清熱解毒藥物，如黃連、黃芩、梔子、連翹、蒲公英、夏枯草、板藍根、白花蛇舌草等。

現代藥理研究表明：上述藥物皆有不同程度的抗菌、抗病毒、抗腫瘤的作用，部分藥物可緩解胃腸平滑肌痙攣。其中對於舌苔白厚膩者，張學文尤喜用草果仁、白豆蔻，張學文認爲兩者祛溼闢穢效果尤佳，《本草備要》有云草果“辛熱香散，暖胃健脾，破氣開鬱，燥溼祛寒，除痰化食，治瘴癘寒瘧，寒客胃痛，霍亂瀉痢，噎嗝反胃，痞滿吐酸，痰飲積聚”。現代藥理研究表明其具有抗胃潰瘍、防黴的作用。《本草備要》雲白豆蔻“辛熱，流行三焦，溫暖脾胃（三焦通利，脾胃運，則諸症自平矣）……散滯氣，消酒積，除寒燥溼，化食寬膨”。然而解毒亦能傷正，故不必過用，中病即可。

寒者溫之，張學文常用乾薑、吳茱萸、小茴香、高良薑、生薑、蓽澄茄；熱者清之，張學文多用上述清熱解毒之品。

溼痰者燥之，張學文根據病情，酌加姜半夏、陳皮、蒼朮、白朮、砂仁、木香、扁豆、薏苡仁等；寒痰者溫之，酌加乾薑、生薑、炒白朮、厚朴、扁豆等；氣痰者利之，酌加杏仁、厚朴、枳實、佛手、陳皮等。

食滯者需用健胃消導之品，如焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）、萊菔子、雞內金等，其中焦山楂除專消肉食，還可行氣化瘀、降脂降壓；焦麥芽除專消米麪薯芋，還可疏肝理氣；焦神曲除消食積，還可化溼解表；雞內金消石；萊菔子降氣除痰，各有所長，據情選用。

血瘀者根據瘀血輕重，酌用化瘀、祛瘀、破瘀治法。疾病之初，病情輕淺，舌質略暗者，張學文多用丹蔘、山楂、當歸、赤芍、川芎、鬱金等活血之品以化瘀，病期稍長，見局部疼痛，程度尚輕，舌質暗紫，甚則舌底脈絡迂曲、可見瘀絲者，張學文多用桃仁、紅花、延胡索、王不留行等活血祛瘀之藥，久病之後，局部疼痛較甚，疼痛拒按，舌質瘀紫、舌底大量瘀絲瘀斑、甚者局部觸包塊者，張學文必用三棱、莪術、乳香、沒藥、穿山甲等破血消癥之品。

肝氣鬱滯者，則常以香附、川芎、川楝子、枳殼、青皮、佛手、荔枝核等辛散疏肝以補之，以白芍、五味子酸味之品以瀉肝，以當歸、乾地黃等甘藥緩之。

脾虛失運，常甘溫補脾、辛香運脾，甘溫補脾常用黨蔘、黃芪、炒白朮、靈芝、茯苓、炙甘草、大棗等，辛香運脾則用砂仁、木香、陳皮、厚朴、蒼朮、佛手、大覆皮等，其中陳皮、木香、佛手、厚朴、砂仁行氣力強，有下氣寬中之效。此外張學文治療脾胃疾病必加生薑、大棗，張學文認爲生薑性辛溫可解毒、調中、開胃、除痰，大棗性甘溫，可安中養脾、補少氣少津液等身中不足、和百藥，兩藥相伍，具有調和營衛、表裏、寒熱、臟腑之功。

現代藥理研究表明，生薑主含揮發油以及辛辣成分，具有保護胃黏膜、抗潰瘍、鎮靜、止嘔等作用。大棗中含有50多種化學成分，具有增強肌力、護肝、抗腫瘤、祛痰等作用。

典型醫案

醫案一

患者，男，時年29歲。初診時間：2013年1月10日。訴反覆胃脘脹滿疼痛2年。患者於2年前無明顯誘因，出現反覆胃脘脹滿疼痛，每於進食多時出現，有時伴胃脘燒灼感，曾於外院診斷爲胃炎，治療效果欠佳，遂來診。症見面色少華，反覆胃脘部脹滿隱痛，時伴燒灼感，納呆，眠可，腰痠困，小便調，大便時干時稀，舌淡暗，齒痕，舌尖偏紅，苔薄白，右脈弦細。

診斷：（肝胃不和型）胃脘痛（西醫稱爲慢性胃炎）。

治則：疏肝和胃。

方藥：黃連10g，黃芩10g，乾薑6g，姜半夏10g，茯苓12g，佛手10g，青皮10g，厚朴10g，延胡索10g，廣木香6g，白蔻仁6g，扁豆15g，焦三仙各15g，生甘草6g，30劑，每日1劑，加生薑2片，大棗1枚，水煎服。

4月9日二診：患者服藥後胃脘脹痛、腹瀉等症狀完全緩解。但近期外出工作，飲食不節，後上症再發，情況基本同一診，舌淡暗，齒痕，苔薄白，右脈弦。提示服藥後肝氣得疏、脾已健運、胃之寒熱已消，但飲食不節而誘發之，結合四診，病機大體相同，守上方，加蒼朮、白朮各10g，以加強健脾燥溼之力，20劑，每日1劑，水煎服。隨診，患者上症再次緩解。

醫案二

患者，男，時年28歲。初診時間：2012年9月22日。訴消瘦1年餘，反覆胃腹脹滿、腹瀉8月餘。患者於2012年7月開始體質量下降、形體消瘦，於外院行胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。未行治療。8月餘前患者出現進食稍不慎則胃腹脹滿、噯氣、反酸，大便每日約3次，爲稀爛便，體質量持續下降，爲中醫治療來診。發病以來體質量下降10kg。有慢性乙肝病史十餘年，現服用恩替卡韋，血轉氨酶正常。初診症見：形體消瘦，面色少華，怕冷，易疲乏，手涼，性格平和，進食稍多則胃腹脹滿，噯氣反酸，大便稀爛，無黏液膿血，眠差易醒，舌淡暗，苔薄白，脈虛數。

診斷：（肝鬱脾虛型）胃痞，腹瀉（西醫稱爲慢性胃炎、胃腸功能紊亂）

治則：疏肝健脾。

方藥：香附12g，廣木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陳皮10g，黨蔘10g，白朮12g，茯苓12g，黃連6g，吳茱萸5g，鬱金12g，焦三仙各15g，炙甘草6g，雞內金10g，佛手10g，大覆皮12g，小茴香6g。17劑，每日1劑，加生薑2片，大棗1枚，水煎服。

10月9日二診：上症明顯減輕，無腹瀉，進食多則胃腹仍脹滿明顯，體質量增加0.5kg，舌淡暗，苔薄白，脈虛數。提示脾氣健旺，肝鬱得疏，但胃之和降仍欠佳，故上方加厚朴10g、陳皮10g加強行氣降氣之力。10劑，每日1劑，水煎服。

10月20日三診：患者無明顯不適，納眠可，二便調，舌淡暗，苔薄白，脈虛。提示患者病情穩定，上方去大覆皮加白蔻仁6g，桂枝6g以加強溫中化溼消滯之力。此後以上方爲基礎加減調理，患者病情穩定，體質量漸增加5kg。

按：案一張學文認爲其肝氣不疏、脾虛失運、胃之寒熱互結，而以半夏瀉心湯合行氣之品加減治療，以平調寒熱、疏肝散結。

案二張學文認爲患者肝氣失疏、過勞正傷、脾虛失運、胃失和降，而見諸症，其見噯氣反酸，爲肝鬱化熱、肝胃不和之象，故以香砂六君子湯合左金丸、鬱金等以健脾行氣、疏肝清鬱。

對比兩則醫案，足見張學文治療該病時明辨臟腑虛實、靈活運用祛邪、或扶正祛邪的特點。方藥治療始終，張學文根據患者病邪特點，運用黃連、黃芩、白蔻仁等解毒之品，與舒肝、運脾、消食、和胃等法合理搭配，取得滿意療效。■

【來源：中國中醫藥報，整理者：廣東省中醫院 沈鴻婷，陝西中醫藥大學第一附屬醫院 馬洋，陝西中醫藥大學 張惠雲 】