國醫大師阮士怡：治療耳鳴經驗
阮士怡 國醫大師（1917.2-2020.2）
阮士怡，第二屆國醫大師，天津中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、教授，從事中醫內科學醫療、教學、科研工作70年，常化裁經方，自創效驗方，形成了獨特的診療風格，尤其對冠心病的治療積累了豐富的經驗。
多數中醫學者支持耳鳴爲腎虛證，治以補肝腎爲主，亦有從肝、膽、脾、心、氣血辨治耳鳴者。阮士怡治療耳鳴，不侷限於腎虛，既重視心、肝、腎三髒精血虧虛之本，又不忘膽火、痰熱、瘀血等標實，標本兼顧、多髒同調，臨牀多獲佳效，現將阮士怡治療耳鳴的臨證思路介紹如下，以饗同仁。
耳鳴多重腎、肝、心
《黃帝內經》曰：“腎開竅於耳，耳爲腎之外候……脫精者則耳聾。”《雜病源流犀燭》載：“耳鳴者，聾之漸也，惟氣閉而聾者則不鳴，其餘諸般耳聾，未有不先鳴者。”均提示耳聾與腎虛關係密切。《靈樞·經脈》曰：“膽足少陽之脈……其支者，從耳後入耳中，出走耳前，至目銳後……絡肝，屬膽，循脅裏……”肝爲剛髒，體陰用陽，肝腎之陰不足，陰不制陽，肝陽升發太過，血隨氣逆，亢擾於上，故致耳鳴，均說明了耳與肝膽的聯繫，因此，臨牀中不少醫家從腎、肝膽論治耳聾、耳鳴疾患。
《黃帝內經》曰：“心通竅於耳，陽氣上甚而躍，故耳鳴也。”清代徐春甫《古今醫統大全》曰：“憂愁思慮則傷心，心虛血耗必致耳鳴耳聾。”心血濡養耳竅，心血健旺則耳聰目明，若心虛血耗，心陰虧虛或久病耗傷陰血，陰血不足，血不達耳竅，耳脈不充，神不內守，則耳失靜謐，發爲耳鳴。清代葉天士《臨證指南醫案》曰：“如心腎兩虧，肝陽亢逆，與內風上旋，蒙而爲耳鳴暴聾者……因症施治，從虛從實，直如庖丁之導空矣。”故而心火旺盛、心陰不足、心腎不交等均可致耳鳴，可見心與耳鳴的發生關係密切。阮士怡認爲，耳鳴的發生責之腎、肝、心三髒，應首辨虛實。耳鳴以虛證者爲多見，虛證耳鳴，多起病緩，病史長，多伴腰膝痠軟、頭暈目眩、心煩少寐、潮熱盜汗、舌紅苔少、脈細數等症。
辨證不忘痰、火、瘀
王節齋《明醫雜著》曰：“耳鳴證……世人多作腎虛治，不效，殊不知此是痰火上升，鬱於耳中而爲鳴，鬱甚則壅閉矣。”提出耳鳴不可拘泥於腎虛，阮士怡臨證多重視患者肝氣不舒、肝膽火旺等因素對內科疾病的影響。《素問·至真要大論》雲：“厥陰之勝，耳鳴頭眩。”《雜病源流犀燭》曰：“有怒氣厥逆，氣壅於上而聾者。”故而臨證治療耳鳴，不忘肝膽疏泄失調之因。肝膽樞機不利，引起氣壅不通，經氣閉塞，壅則竅閉神匿，內外不通，亦可致耳聾耳鳴，治當以清肝瀉火、行氣活血爲主。《醫林改錯》載：“耳孔內小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾。”臨證常配當歸、赤芍、丹蔘、川芎、路路通等，養血活血通竅。
久病患者病程較長，精神情緒多受影響，睡眠飲食也受波及，因而亦可見肝鬱脾虛之證，加之久病入絡、久病必瘀，故又多夾瘀、夾鬱、夾痰、夾溼。故虛證耳鳴雖以虛爲主，但又兼夾實邪，虛實夾雜，多髒同患致病。
治宜標本兼顧，多髒同調
《古今醫統大全》雲：“凡用清痰降火之藥，須兼味辛行氣通竅之藥，方得治法之要……有峻用痰火藥則反傷脾胃，亦不能開其塞；有急補氣虛則火愈上，而亦不能開。惟以前法，痰火藥中佐以辛溫之味，細細平治，自然痊癒。”蓋耳爲清空之竅，清陽交會流行之所，如有水衰火實、腎虛氣厥者，或受風熱火鬱之邪侵襲，或痰熱、瘀血阻滯，則皆可致耳鳴失聰。阮士怡治耳鳴，多以滋補心、肝、腎之陰治本，兼顧清熱化痰逐瘀治標，標本兼顧、多髒同調，使清靜靈明之氣上走清空之竅，則耳鳴除矣。
典型醫案
患者，女，時年44歲，2014年6月12日初診。訴耳鳴伴眩暈1年。患者1年前患突發性耳鳴，呈高音調，耳部堵塞感、脹悶不適，伴眩暈，勞累、飢餓後加重，平日性情急躁易怒，發作時以右耳明顯。2013年10月15日檢查聽覺功能正常，前庭功能檢查示：垂直半規管高頻功能減退。後給予鍼灸、中藥治療，處方以柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯類，未見明顯緩解。有慢性淺表性胃炎病史5年餘，否認冠心病、高血壓病等病史，平素血壓偏低。末次月經2014年5月26日，週期28天，月經先期6天左右，行經3天，量中等，有血塊。血壓：80/55mmHg。現耳鳴，呈高音調，耳部堵塞感、脹悶不適，伴眩暈，納可，寐後易醒，口甜，二便調。舌暗紅、苔薄黃，脈沉細。
診斷：（心腎陰虛、膽火上炎型）耳鳴。
方藥：黨蔘10g，天冬10g，五味子10g，葛根15g，女貞子20g，墨旱蓮15g，鹿銜草10g，川芎10g，地龍15g，茜草10g，酸棗仁30g，合歡花10g，甘草6g。7服，每日1服，水煎服。
6月19日二診：耳鳴症狀較前減輕，時耳鳴如蟬、頭暈，每於勞累後耳堵、頭暈明顯，納可，夜寐差、易醒，二便可。舌暗、苔少，脈沉細。血壓：90/60mmHg。
診斷：（心腎陰虛、氣血不足兼血瘀型）耳鳴。
方藥：炙黃芪20g，阿膠15g（烊化），銀杏葉10g，麥冬10g，五味子10g，百合15g，女貞子20g，墨旱蓮15g，當歸10g，川芎10g，地龍15g，甘草6g。7服，每日1服，水煎服。
6月26日三診：耳鳴症狀較前明顯減輕，偶於夜間耳鳴持續性發作，耳部堵悶感，伴頭暈，聽高音頻後不適，汗出，納可，夜寐欠安，大便不成形。舌暗紅、苔薄黃，脈沉細。血壓：90/60mmHg。
診斷：（心腎陰虛、氣血不足兼血瘀型）耳鳴。
方藥：黨蔘10g，麥冬10g，炙鱉甲30g（先煎），三棱10g，莪術10g，川芎10g，刺五加10g，沙苑子10g，女貞子20g，墨旱蓮15g，地龍15g，蟬蛻6g，甘草6g。
上方對症加減，繼服3個月餘，耳鳴症狀明顯緩解，急躁易怒情緒、低血壓及月經先期症狀亦隨之逐漸改善，經期3～5天，經量可，血壓維持在90～100/60～70mmHg。
按：《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴。”腎開竅於耳，心亦寄竅於耳，心腎兩虧，肝陽亢逆，故陰精走泄，陽不內依，是以耳鳴眩暈。病雖在腎、心、肝，然其實由於鬱，故平日性情急躁易怒，鬱則肝陽獨亢，令膽火上炎。患者病情每於勞累與飢餓後加重，說明耳鳴屬於本虛爲主之證。舌暗紅、苔薄黃，脈沉細，皆爲心腎陰虛、膽火上炎之象，故治宜滋補心腎之陰兼清少陽之鬱火，以“膽經亦絡於耳也”。
初診方中黨蔘、天冬、五味子益心氣，養心陰；女貞子、墨旱蓮滋補腎陰；鹿銜草甘溫，可養陰補腎，強筋健骨且可止血；葛根輕清升散，藥性生髮，升舉陽氣，鼓舞機體正氣上升，與川芎相伍，活血通絡，引藥上行；地龍性走竄，具有通經活絡、活血化瘀之效；茜草涼血活血，祛瘀通經，止血而不留瘀，且苦寒清肝瀉火；酸棗仁養肝、寧心、安神、斂汗；合歡花解鬱安神，理氣活絡；甘草甘溫，調和諸藥。
二診辨爲心腎陰虛、氣血不足兼血瘀之證。方中重用炙黃芪以益氣補血，黃芪補氣，而其獨效者尤在補血，蓋氣無形，血有形，有形不能速生，必得無形之氣以生之，將黃芪用於補腎、補血藥之中，爲血中之氣藥，血得氣而速生，自能助之以生血。重用阿膠補血滋陰，潤燥，止血。當歸補血活血，《本草正》謂其“味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之聖藥也”。當歸既能補血，又能活血，既可通經，又可活絡。阮士怡將黃芪與阿膠、當歸配伍使用，以求氣血雙補。加用百合養陰潤肺，清心安神。銀杏葉活血化瘀，止痛，與川芎、地龍相伍通經活絡、活血化瘀。全方共奏滋養心腎、益氣養血兼活血化瘀之功。
三診氣血不足兼血瘀，方中沙苑子補肝益腎，明目固精，與女貞子、墨旱蓮相合，滋補腎陰之效倍增。刺五加補肝腎、強筋骨、活血脈。鱉甲滋陰清熱，軟堅散結，味鹹入腎，具有滋陰益腎、散結消痞、強筋健骨之功效。然世人只重其軟堅散結之功，而輕其補腎強筋骨之效。阮士怡方中重用鱉甲除取其軟堅散結、滋陰清熱之效，同時收到補腎填精之功，用於本案耳鳴堪爲妙用之法。三棱、莪術破血行氣，與川芎、地龍四藥相合，活血作用倍增。後經3個月餘鞏固治療，諸症逐漸改善。■
【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2023年2月20 日第五版，程坤 中國中醫科學院中醫藥傳承博士後工作站，張軍平 天津中醫藥大學第一附屬醫院】
