醫務社會工作北京實踐 | 醫務社工“織網”破解老年慢病難題

隨着老齡化程度不斷加深，如何有效服務老年慢病羣體，成爲基層醫療衛生服務面臨的一大挑戰。在北京市昌平區史各莊街道轄區內，老年人及因病致殘人口比例持續攀升，高血壓、糖尿病等慢性病高發，傳統醫療服務難以覆蓋其“生理—心理—社會”全方位的健康需求。面對這一現實，自2023年起，北京市昌平區史各莊社區衛生服務中心以“醫務社工”爲關鍵紐帶，通過項目化運作，探索構建起一套“角色賦能+專業方法+多部門協同”的助老助殘全鏈條服務體系，真正把健康服務做到老人心坎裏。

史各莊社區衛生服務中心黨支部副書記王昭回憶，2023年5月，在昌平區民政局資金支持下，“四葉草全心關愛—醫務社工助力老年慢性病羣體健康管理服務項目”正式落地該中心，並探索出了“醫務社工+家庭醫生+家庭保健員+志願者”四方力量的協同服務模式。

　　“當時，我們通過健康檔案比對、入戶走訪、量表評估等方式，完成對200名老年慢病患者的精準篩查，細緻記錄疾病類型、用藥情況、家庭照護、社會參與等。”王昭表示，這些服務對象被劃分爲三類：Ⅰ類爲高危型，多爲獨居、失能且慢病控制不佳的老人，佔比32%；Ⅱ類爲潛力型，這類老人有照護者但缺乏管理知識，佔比45%；Ⅲ類爲穩定型，一般健康狀況良好但需預防指導，佔比23%。

分類之後，是更具針對性的分層干預。針對I類對象開展細緻的個案管理，爲高危老人匹配專屬醫務社工和家庭醫生，制訂“1+N”個性化服務方案，如醫務社工聯動家庭醫生調整用藥方案，協調志願者上門協助測血糖、提醒用藥等。

針對Ⅱ類、Ⅲ類對象，則招募有共性問題和需求的老年殘障羣體，通過小組支持和教育等方式，爲其提供服務。在這裏，老年人可以參與高血壓慢病管理小組、糖尿病慢病管理小組，既有專家授課，也有同伴分享，更有實操訓練，能學習到各類養生常識、飲食搭配、身體鍛鍊等知識。

項目推進之初，史各莊社區衛生服務中心專職醫務社工僅2人，如何服務好大體量的轄區老人？答案在於激活社區志願者力量。

“我們充分發動轄區企業和學校資源，吸引了來自小米、三一重工等企業的員工和周邊高校的大學生。社區裏的退休幹部、街道衛生專幹也被動員起來，成爲我們健康服務體系中充滿活力的‘毛細血管’。”王昭說。如今，這支志願者隊伍已壯大至近百人。

志願者們上崗前需經過系統培訓，掌握基礎健康監測技能，包括血壓測量、用藥記錄等，配合家庭醫生開展季度隨訪，形成了“專業服務+鄰里互助”的支持網絡。史各莊社區衛生服務中心還在“志願北京”平臺註冊了服務隊，爲志願者記錄工時、提供補助，激發持續參與熱情。

“正是依靠志願團隊，我們才能將過去零散的力量凝聚起來，織成一張結實的健康網絡，把服務真正做實。”王昭說。

王昭說，“四葉草全心關愛—醫務社工助力老年慢性病羣體健康管理服務”項目雖在2023年11月結束，但慢病羣體管理服務常態化持續至今，而且其服務模式已複製到其他項目中。隨着老殘羣體康復與社會融入、認知障礙篩查、家庭照顧者支持等項目陸續推進，醫務社工成爲中心不可或缺的“資源鏈接者”與“服務整合者”。

王昭深切體會到，隨着項目深入，醫務社工在基層社區衛生服務中心的角色愈發不可替代。截至目前，該中心醫務社工部通過積極鏈接各方資源，累計爭取項目資金近59萬元，爲居民帶來了實實在在的獲得感。更重要的是，他們的存在讓家庭醫生能更專注於醫療業務，而醫務社工則通過貼心服務，顯著提升了居民滿意度，甚至收穫了一份來自12345熱線的特殊“表揚工單”。

“居民認識我們、信任我們，有困難願意找我們，這就是我們最大的成就。”王昭說。

來源：北京青年報

編輯：郭蕾

審覈：潘華虹 邢天鋆