國醫大師路誌正辨治腹痛經驗

腹痛作爲臨牀常見症狀，辨治規律複雜多變。國醫大師路誌正指出，雖然某些特定性狀的腹痛可以作爲特異症，“但見一證便是”，爲立法處方指明方向，但更多是疾病因機證勢的共同結果，因此治療宜陰陽有紀，臟腑有序，脈絡有度，方能取效。

參經絡，定病位 腹居人體正中，在髒以肝脾腎爲主，在腑以腸胃爲先，其外尚有足三陰、足少陽、足陽明、手陽明、衝、任、帶等諸多經脈循行，因此後世醫家將腹分爲小腹、大腹、臍腹、脅腹等區別審視。路誌正在腹痛治療中，尤其強調分區辨證，指出脅腹、少腹爲肝膽經所布，疼痛以拘急、脹悶、走竄爲多；臍腹爲脾胃經所布，並有大小腸經所屬，疼痛以脹滿、痞硬、上逆爲多；小腹爲腎經所布，並有膀胱經所屬，疼痛以重墜、冰冷、牽掣爲多，以外測內，有助於辨證的精準。

別淺深，定表裏 路誌正提出，腹痛多爲裏證，但有在氣在血，在髒在腑，兼表證無表證之別。腹痛歸因髒病者，多以虛損，如脾氣虛弱、脾陽不足、腎陽虛餒、肝血失濡等，歸因腑病者，多以邪實，如飲食停滯、陽明腑實、溼邪壅滯、氣滯血瘀等，並提出病變初起，正虛邪侵，往往表邪未解，裏證已成，表裏俱見，病情日久，正邪對峙，由虛致實，必有實邪產生，或爲食滯、或爲痰濁、或爲瘀血，甚至出現癥瘕積聚，其間更多虛實夾雜，當仔細權衡，以別病位之表裏淺深。

合四診，辨虛實 路誌正判決腹痛虛實時重脈診，特別強調脈勢，指出脈來洪勁滑利爲實，遲澀羞餒爲虛。參以脈體，洪大多爲熱盛，弦勁多爲結熱，弦滑多爲溼熱，弦緊多爲寒結，弦澀多爲寒凝，遲短多爲陽虛，細澀多爲血虛。參以脈數，洪數多爲實熱，滑數多爲溼熱，遲少多爲虛寒。參以脈位，沉伏多爲虛寒，沉牢多爲寒結，浮數多爲實熱，或陰盛隔陽。參以四診，確立腹痛虛實的病機。

脾爲坤土，有承載生化之功，又是升發之本，最易爲寒溼之邪所困，故甘溫補益是治脾之本，如仲景之小建中湯、理中湯之輩。路誌正指出腹痛溫補其要三：首先是脾腎同求。以真陽溫化脾土，則腹溫暖而不寒，多選擇八味丸，或加補骨脂、益智仁、山萸肉、菟絲子、鹿角膠等。其次是剛柔中正。脾性柔和，溫養升散爲其用，清涼濡潤爲其性，選藥不能一味溫補，須注意甘淡濡潤，如參苓白朮丸等，也可以山藥、蓮子肉、粳米等加減。路誌正強調滋脾之品，汁液豐富，有增加胃腸蠕動之虞，使用要注意炮製方法，如桂白芍、炒麥冬、炒山藥等。再次是重視升發。路誌正常以升麻、柴胡、桔梗升提爲主，陳皮、木香橫行爲次，尤其喜用蒼朮、白朮，以爲對藥，取溫中補虛，化溼昇陽，有散有收。

路誌正指出脾土虛弱則肝木橫逆克脾土，這一病機往往貫穿整個病程。張仲景以芍藥甘草湯治之，程鍾齡稱其“止腹痛如神”。路誌正在治療時，多仿劉草窗痛瀉要方之意，以白朮補脾燥溼，芍藥酸斂瀉肝，防風、陳皮散肝舒脾，行氣止痛，並根據邪正對比，氣虛加黃芪、五爪龍、黨蔘、太子參等，陽虛加乾薑、伏龍肝等，溼盛加佩蘭、草豆蔻等，氣滯加生麥芽、八月札等。

通泄法 路誌正在腹痛治療中用通法，非執攻下，如以諸承氣湯、大黃附子細辛湯等瀉下腑實；以保和丸、炒三仙、雞內金、萊菔子等消食導滯；以胃苓湯、藿樸夏苓湯、四妙散等利溼化濁；以厚朴溫中湯、金鈴子散、陳皮、木香等開通氣分；吳茱萸湯、四逆湯、理中湯等通陽泄濁；左金丸、龍膽瀉肝丸、當歸拈痛湯等清火泄鬱；桃紅四物湯、丹蔘飲等宣攻營絡；芍藥甘草湯、百麥安神飲、烏梅、五味子等緩而和之；通幽湯、生白朮、肉蓯蓉、柏子仁、當歸等潤而通之。

祛寒法 腹痛寒爲常，熱爲變。路誌正指出素體虛寒、久病不愈、恣食生冷是原因之一，但現階段醫源性導致的中陽被傷是另一個重要原因。中陽不足，內寒引動外寒，內寒觸動內溼，發爲寒痛。臨證中路誌正對寒在太陰者，選生薑、川椒、桂枝等；寒在厥陰者，選吳茱萸、小茴香等；寒在少陰者，選烏藥、生艾葉等，配合溫補脾腎之品，祛寒止痛。路誌正辨寒溼腹痛重在舌象，此類患者往往舌體胖大，舌質青紫暗滯，舌苔白膩或厚膩如垢。草豆蔻和白芥子是其常用、有效、頗具特色的兩味藥。草豆蔻性辛溫，入脾、胃經，路誌正用之多在食飲、寒溼、溼熱（以溼爲主）、酒毒停滯，脾胃虛弱，不思飲食的患者，溫散補消並濟。白芥子性辛溫，入肺、脾經，路誌正用之尤其看重白芥子消腫散結、除積散聚的作用，當痰溼久積，或與食飲瘀血交結難化，本品往往能起沉痾。

理血法 路誌正認爲酸甘化陰，緩急止痛是腹痛治療中的獨特方法，能迅速鎮痛，爲其他藥物發揮作用贏得了時間。仔細揣摩其代表方小建中湯、芍藥甘草湯可以發現，和血通經、疏利營陰是至理。路誌正在腹痛治療中，運用理血和營之法，大致有以下3種情況。其一是養血榮筋法，主要用於營陰不足，經脈空虛，臟器失濡，常選用當歸芍藥散、膠艾四物湯等。滋而不膩，補而不滯是本法實施的要點，如熟地黃與砂仁拌打，白芍與桂枝同炒。其二是活血化瘀法，主要用於邪侵經脈，或久病入絡，常選用桂枝茯苓丸、丹蔘飲等。在辨證基礎上選擇兼具通絡功效的藥物，體現了路誌正熟稔藥性的治學特點。如石見穿，味辛苦，性微寒，歸肝、脾經，臨牀中常用來清熱利溼，除腸中積熱，《本草綱目》提出其具有活血散結之功，故病變日久，侵及血絡，或舌質紫滯者，多可選擇。其三是酸甘緩急法，主要用於腹中絞痛、隱痛，或疼痛劇烈，如芍藥甘草湯，烏梅、五味子等。路誌正使用理血法多選婦人方，一方面是婦人以血爲本，多見血虛血瘀腹痛，另一方面是此種腹痛多在脅腹、少腹，以厥陰經氣、臟腑不利爲著。

患者，男，33歲，腹痛瀉6年餘，於2014年7月5日初診。患者6年來因陽痿，多服清熱利溼劑引發腹痛。近1年腹痛加重，胃鏡顯示賁門鬆弛，慢性淺表性胃炎伴糜爛，腸鏡未見異常。刻下症見：腹痛隱隱，緊張加劇，劇則泄瀉，泄後痛減，不耐生冷，食則泄瀉，狀如鴨溏，神疲畏寒，雙目昏蒙，食納一般，脘腹痞滿，晨起尤甚，大便日三行，黏滯細短，陰囊潮溼，陽痿早泄，小便清長，夜眠尚安，望之精神痿頓，面色黧黑，舌體胖大，質暗紅，苔薄白而潤，脈沉弦。

診斷：（脾陽不足，土虛木壅，寒溼不化，升降滯塞型）腹痛（西醫稱爲慢性胃炎）。

治則：健脾益氣，溫中止痛，佐以化溼降濁。

方藥：黨蔘12g，西洋參（先煎）10g，炒蒼朮15g，炒白朮12g，炒山藥15g，仙鶴草15g，桂白芍15g，炒薏苡仁30g，砂仁（打）8g，黃連8g，烏梅12g，姜半夏12g，茯苓15g，廣木香（後下）10g，炮姜6g，車前子（包煎）15g，炙甘草6g，生薑2片爲引，水煎服，14劑。

8月22日二診：患者臍腹絞痛時，則欲便，便後緩解，日二三次。大便黏滯、精神困頓減輕。舌體胖大，質暗紅，苔薄白，脈沉弦。前方去烏梅、姜半夏、砂仁、車前子，加石見穿15g，防風12g，陳皮12g，建曲、神曲各12g，水煎服，14劑。

9月30日三診：患者腹痛甚少發作，仍有食後腹脹，陽痿早泄。寒溼已去，脾虛減輕，命門火衰之象漸顯，前方加入烏藥8g，龜鹿二仙膠各6g。

按 本案患者真陽不足，過服寒涼，以致中氣頹敗，木邪侵犯，寒溼內生。給予四君子湯、理中湯加炒山藥健脾補氣，驅寒邪以達木鬱；炒蒼朮、砂仁、炒薏仁、姜半夏、車前子，瀉溼邪以培中土；香連丸、白芍、烏梅清瀉肝膽；仙鶴草，味苦澀，性平，歸心、肝經，二診時患者中陽漸復，肝木不能上發，盤鬱脾土，仍見痛瀉。仿痛瀉要方化裁，去烏梅之陰柔，半夏、車前子、砂仁之燥熱，配合石見穿、建曲、神曲下腸胃積滯溼熱。三診宿疾明顯，腎陽不足，丹田有寒之象彰顯，又當隨證治之。■