醫務社會工作北京實踐｜健康守護在通州
他們不是臨牀醫生，卻穿梭在醫院診室與病房間，爲患者銜接診療資源、疏導心理壓力；他們紮根社區，幫老人預約體檢、教居民管理慢病。北京市醫療衛生機構除了大家熟悉的醫生、護士還有醫務社工這個新角色慢慢被越來越多人認識。
通州區正在逐步探索符合副中心定位、滿足羣衆多元化健康需求的醫務社會工作高質量發展之路，建立“醫院-社區-家庭”轉介機制。醫養結合中醫務社工如何發揮作用？家醫簽約過程醫務社工又如何助力？《我愛問醫生——健康守護在身邊》第九季“共治共享，醫社同行”爲您邀請：通州區委衛生健康工委委員、通州區衛生健康委副主任徐娜，通州區梨園社區衛生服務中心黨支部書記、主任甘靜雯，首都醫科大學附屬北京潞河醫院社會工作部副主任趙輝，跟您說說：健康守護在通州。
1.通州區目前醫務社工的建設情況怎麼樣？
潞河醫院在2016年就成立了正科級的社會工作部，這在當時不光是通州，在全市範圍內都是走在前列的。在先進單位的帶動下，通州區已經從“一枝獨秀”走向了“百花齊放”。特別是2020年北京市出臺《實施意見》以後，通州區便採取 “區裏統籌規劃，先從試點抓起”的工作方法，選了14家單位做試點，不僅有像潞河這樣的二三級醫院，也包含了社區衛生服務中心和公共衛生機構，目的就是形成一個覆蓋不同層級醫療機構的試點網絡。在試點基礎上，通州區更注重“培育和激勵”。積極組織大家參加市裏的培訓、示範基地評選和服務案例大賽。效果顯著，潞河醫院、梨園、於家務、西集等中心都多次入選培育項目，在市級大賽中也屢獲佳績，把通州的經驗傳播出去。到目前爲止，通州區已實現了社區衛生服務中心醫務社工服務的全覆蓋。這意味着，通州的老百姓，無論在大的醫院還是在“家門口”的社區中心，都有機會享受到醫務社工帶來的貼心服務。
2.通州區醫務社工工作有哪些經典做法值得推廣？
首先是潞河醫院院內院外全程服務模式，院內精準介入，醫務社工深入神經中心、老年醫學病區、兒童中心等臨牀科室，開展“一對一”個案管理，併爲住院患者設計結構化單節次小組活動，有效提升患者治療依從性。院外延伸服務，依託殘疾人輔助器具評估平臺，截至2025年9月，已完成6000餘人次評估工作，充分發揮社工專業優勢，幫助殘疾羣體提高生活質量。
東直門醫院通州院區有一個很大的特色，就是把中醫藥文化和醫務社工服務深度融合了。創新地採用了“醫務社工+醫務人員+志願者”三位一體的模式來開展工作，把中醫“治未病”的理念、情志調護的方法，都融入到對患者的關懷裏，形成了非常有溫度、有內涵的服務模式。
那麼在基層，社區衛生服務中心更是把醫務社工深度嵌入了日常服務。比如：梨園社區衛生服務中心構建了涵蓋家庭醫生簽約、慢病管理、志願者統籌、資源鏈接的四大服務體系：創新開展“點單式服務”，聯動醫聯體專家和“副中心醫聲”團隊，將優質醫療資源精準輸送至社區。打造“梨康情暖”志願服務品牌，通過三大途徑構建志願服務網絡：與北京衛生職業學院合作培育醫學生志願者；在養老驛站招募助老志願者；社區招募導醫志願者。建立服務時長兌換激勵機制，增強志願者歸屬感。於家務中心，它是全市首批試點，也是通州區裏最早申請了專職駐崗醫務社工的社區中心。他們的社工角色演變很有代表性，從初期給醫生當“助手”，現在已經成長爲深度參與的“履約夥伴”。他們牽頭開展的糖尿病自我管理小組，效果非常顯著，組員們自我監測血糖的比例從最初的20%大幅提升到了90%，真正幫居民把健康管了起來。西集社區衛生服務中心堅持以高齡長者多元化健康需求爲導向，積極申報並實施北京市醫務社工多元培養服務項目。通過組建“黨員+科長+社工”服務隊，開展失能老人及照護者小組活動、個案服務和社區宣教，累計服務200餘人次。項目從“身、心、社、靈”多維度賦能健康服務，助力患者身心康復，切實提升老年人獲得感，打造有溫度的“銀髮助醫”服務品牌。潞城社區衛生服務中心聯合街道成立了“醫養結合服務聯盟”。在這個聯盟裏，以家庭醫生團隊爲主導，醫務社工作爲協調者，組織起一個多學科團隊，爲居家養老的老人提供上門護理、PICC導管維護這些以前必須往返大醫院才能做的專業服務。這精準地解決了老人和家屬的奔波之苦，把服務直接送到了牀邊。永順、臺湖、次渠這些社區衛生服務中心，也探索出了高效的協同模式。普遍把醫務社工派駐到健康小屋、預檢分診這些關鍵崗位，協助家庭醫生進行簽約、慢病隨訪和健康宣教。這不僅僅大大提升了簽約的覆蓋率和居民的滿意度，更重要的是，它把專業的醫護人力從大量事務性工作中解放了出來，讓他們能更專注於診療，可以說是一舉多得。
3.醫務社工作爲“資源鏈接者、心理支持者、健康促進者、溝通的橋樑”，這樣的定位對於普通的居民朋友能夠帶來哪些幫助？
“資源鏈接者”就是當居民的“資源管家”：比如在通州婦幼，醫務社工會主動幫助脣齶裂的寶寶家庭對接慈善救助，幫乳腺癌患者申請補貼，實實在在爲困難家庭“雪中送炭”。
“心理支持者”就是當居民的“貼心夥伴”：在潞河醫院的安寧療護病房，社工們用專業的陪伴，溫暖生命最後的旅程；婦幼的“孕媽減壓站”通過插花、繪畫，幫助準媽媽們緩解焦慮，有個安心愉快的孕期。
“健康促進者”就是當居民的“健康教練”：於家務中心的社工，通過帶領糖尿病居民開展小組活動，實實在在地幫大家養成健康習慣，把指標降下來。梨園中心則把大醫院的專家請到社區，讓居民在家門口就能享受到優質的醫療服務。
“溝通的橋樑”就是當醫患的“溝通翻譯”：在馬駒橋中心，社工在診前主動和患者溝通，用大白話解釋病情和流程，消除了大家的緊張和困惑，讓看病的過程更順暢、更暖心。
總而言之，醫務社工做的就是這些“穿針引線”和“雪中送炭”的工作，他們的目標只有一個：就是讓居民在求醫問藥的路上，感覺更安心、更順暢、更有依靠。
4.通州區衛生健康委如何從頂層設計上爲醫務社工的工作助力讓他們能夠更好服務居民朋友呢？
醫務社工的工作，正是要連接起醫療、康復、養老、救助、醫保等一個個孤立的“島嶼”，爲居民構建一條連續、完整的健康服務鏈。通州區衛生健康委作爲主管部門的核心任務就是從頂層設計上，爲這座“橋樑”鋪路，確保它長期的穩固運行。具體來說，正從三個維度協同發力：
一是部門聯動，建立“醫院-社區-家庭”轉介機制。醫務社工單打獨鬥是無法勝任的，必須將其置於一個協同作戰的系統中，下一步計劃由衛健牽頭，與人社、醫保、民政、殘聯以及社工部等部門搭建一個軟“平臺”，固化“醫院-社區-家庭”轉介機制，確保患者從醫院回到社區後，服務不斷線。社區社工接手後，能清晰地知道該做什麼，並定期將情況反饋給醫院，形成閉環。
二是資源整合，推動服務主體和內容的多元化。一個是鼓勵和支持醫院建立“醫務社工+志願者”聯動模式。醫務社工負責專業評估、需求界定和志願者管理，然後招募和培訓有醫學背景、心理學背景或有愛心的社會志願者，爲患者提供陪診、心理舒緩、導醫引導等非醫療性服務。這既補充了人力，也營造了更有溫度的就醫環境。另一個，引導社會資源注入。我們將積極與轄區高校、慈善組織、企業社會責任部門對接，探索支持醫務社工的培訓項目和創新服務模式的探索等。
第三，夯實“專業化”的支撐體系，確保醫務社工有能力、有地位、有發展。依託市級醫務社工專委會，社區健康協會等行業協會，通過他們爲醫務社會工作開展一系列工作，包括制定行業標準、建立職稱評定體系、組織系統性繼續教育和督導培訓方面。
通過以上舉措，最終目的，不僅僅是讓醫務社工更好地服務居民，更是要通過他們的工作，推動我們整個醫療體系變得更加人性化、更有韌性，真正實現對居民朋友“全人羣、全過程、全家庭”的健康關懷。
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來源：BRTV我愛問醫生
編輯：郭蕾
審覈：閆龑 邢天鋆
