醫務社會工作北京實踐｜健康守護在門頭溝-養生-漫步新聞-陪你看看

他們不是臨牀醫生，卻穿梭在醫院診室與病房間，爲患者銜接診療資源、疏導心理壓力；他們紮根社區，幫老人預約體檢、教居民管理慢病。北京市醫療衛生機構除了大家熟悉的醫生、護士還有醫務社工這個新角色慢慢被越來越多人認識。

門頭溝區醫務社工有哪些創新的服務模式？什麼樣的患者最需要醫務社工的幫助？《我愛問醫生——健康守護在身邊》第九季系列訪談“共治共享，醫社同行”，本期來自門頭溝區的三位健康守門人，跟您說說：健康守護在門頭溝。

門頭溝區綜合服務中心主任張廣強（中）

永定鎮社區衛生服務中心副主任姚柳（左）

永定鎮社區衛生服務中心醫務社工張冉（右）

1.目前門頭溝區的醫務社工工作開展的情況怎麼樣？

自2020年北京市出臺《關於發展醫務社工實施意見》以來，門頭溝區積極相應，在推進醫務社工方面取得了階段性成效。尤其是2024年度，我區醫務社工體系建設持續提速，實現多類型機構全面參與。在綜合醫院層面，京煤集團總醫院成功申報駐崗項目單位，門頭溝區醫院獲批多元培育項目單位，爲全區推廣醫務社工提供多元化培訓平臺；在專科醫院層面，區婦幼保健院、中醫院、龍泉醫院立足專科優勢，針對性開展婦幼健康支持、中醫康復輔助、特殊人羣關懷等特色服務，爲建設醫務社工專科化、常態化隊伍奠定堅實基礎。在基層衛生層面，永定社區衛生服務中心、東辛房社區衛生服務中心於2024年成功獲評醫務社工培育單位，今年新增妙峯山鎮、軍莊、王平鎮、雁翅鎮4家社區衛生服務中心加入，形成“綜合醫院引領、專科醫院補位、社區中心兜底”的全域服務格局，讓醫務社工服務延伸至“最後一公里”。

2.永定鎮社區衛生服務中心有哪些比較有特色的醫務社工服務項目？

永定鎮社區衛生服務中心是於2024 年成爲北京基層醫務社工培育單位，結合社區慢病管理和家醫簽約工作的需要，經過實踐探索，以糖尿病照顧爲基礎，形成了以“糖尿病全週期管理” 爲核心、多維度協同的特色服務體系，我們醫護人員與糖尿病照顧師共同圍繞“患者需求” 與 “醫社協同” 兩大核心，開展我們的醫務社工服務。

在開展醫務社工工作之前，我們關注更多的是患者血糖的各種指標，忽略了患者本身情況，醫務人員與患者之間的溝通用的是數據和醫學知識。所以患者對糖尿病的認知和依從性不好，管理效果難以達到預期。自從和醫務社工工作結合後，我們的模式開始從“疾病管理” 向 “人的管理” 轉變。醫務社工的介入不僅提升了患者的管理效果，也優化了我們中心的服務氛圍，醫患溝通用的是溫暖的疏導，鮮活的事例和通俗的語言，醫患關係更加和諧，家庭醫生真的成爲了患者的朋友和親人，疾病管理效果顯著改善，體現在三個方面。

一是患者健康指標與管理能力顯著改善。以糖尿病患者爲例，經過社工介入的患者，3個月內的血糖達標率從45%提升到68%，用藥依從性（規律服藥率）從52% 提升到81%。很多患者經過社工的認知干預，不僅主動調整飲食，還能堅持每天運動。通過用了社工設計的七格藥盒和管理日誌後，漏服率明顯下降。

二是家庭支持氛圍顯著改善。我們對50名患者家庭做過回訪，其中78%的家庭表示 “更重視患者健康管理”，35%的家庭形成了 “全家一起健康飲食” 的習慣。有的患者子女還會陪伴患者測血糖，主動學習糖尿病飲食知識，幫老人準備低糖餐。

圖源：京煤集團總醫院微信公衆號

三是社區醫療服務效率顯著改善。醫務社工分擔了部分非醫療服務工作，讓醫生能更專注於診療，比如糖尿病患者的定期隨訪，以前由醫生完成，現在社工先進行初步隨訪（瞭解飲食、運動情況），再將重點問題反饋給醫生，醫生的隨訪效率提升了。

3.張冉，什麼樣的契機讓你走上了醫務社工的崗位的？你覺得想成爲一名優秀的醫務社工需要具備哪些能力？

我原來是一名臨牀工作者，在十幾年的臨牀工作中深刻地認識到健康教育對降低患病風險的重要意義。於是，我決定轉行成爲一名醫務社工。後來接觸到了越來越多的患者後，發現在社區衛生服務中心作健康教育才是“最前線”，於是我毅然決然選擇到社區衛生服務中心成爲一名醫務社工。到了社區，我發現社區醫患關係與大醫院醫患關係有很大的不同，家庭醫生特別想和患者多溝通，多交流，微信羣，隨訪電話齊上陣，但是收效甚微。社區的患者會因爲各種原因（比如經濟，家庭）忽視自己的病情。這個時候需要醫務社工做橋樑，連接好醫生與患者的關係。

通過實踐，我越來越堅定的認爲，一名優秀的醫務社工，既要懂醫學，又要通人情，既是醫護的戰友，也是患者的親友，既是資源的鏈接者，也是健康的扶持者。

4.門頭溝區目前醫務社工的隊伍組成是什麼樣的？什麼樣的朋友可以成爲醫務社工？

全區現階段除北京同仁醫院門頭溝醫院、京煤集團總醫院、永定中心擁有專職醫務社工外，其餘大部分醫務社工工作由醫護人員兼任。我們也在鼓勵醫務人員考取社工資格，轉行成爲專職醫務社工。

圖源：北京同仁醫院門頭溝醫院微信公衆號

從工作實踐總結，我認爲優秀的醫務社工是“懂專業、有資質、會服務”的專業人員，既要有紮實的理論基礎，也要有溫暖的實踐行動能力。要認同社會工作的理念，具備較強的溝通表達、情緒共情能力，能幫助患者有效應對疾病帶來的心理壓力和複雜社會問題，能提供“五心”服務，即耐心，愛心，暖心、貼心、放心。

5.門頭溝區醫務社工工作在實踐中鼓勵基層探索多元化服務模式，具體都有哪些機制創新的經驗可以分享？

各醫療機構面臨的問題多種多樣，服務模式和工作機制自然也不能“一刀切”。我們的工作機制有三個方面：

一是要統一思想，讓醫療機構充分認識到醫務社工的重要意義。我們通過會議部署、文件解讀、督促指導等方式，不斷提升醫療機構對這項工作的認識程度。

二是指導各機構立足自身、結合需求開展形式多樣的醫務社工工作，醫院與社區服務患者羣體不同，醫院醫務社工偏重於病房內的心理疏導，迴歸社會的資源鏈接等，社區醫務社工偏重於健康宣教，生活方式改變等。

三是廣泛宣傳，營造醫務社工發展良好氛圍。深入挖掘醫務社工正面典型，定期通過醫院官網、“健康門頭溝”公衆號推動，生動展現醫務社工在醫患溝通、心理疏導、資源鏈接方面的重要作用。

6.網友提問：對於山區來說，醫務社工的服務抵達應該還是有一定難度的，如果有需求，目前可以怎麼辦呢？如何尋求幫助？

地理環境確實是解決醫務社工服務可及性需重點考慮的問題。我們想還是要將推動醫聯體優質資源下沉經驗運用到醫務社工服務中來。