醫務社會工作北京實踐 | 專職社工合力守護老人寶貴記憶

“以前炒菜總忘放鹽，出門辦事兒記錯時間。”自去年年底以來，76歲的龐阿姨每週都要到海淀上莊鎮社區衛生服務中心接受認知訓練，她的手指在認知訓練儀的屏幕上輕輕滑動，回憶起一年前的狀態仍忍不住紅了眼眶。如今的她不僅能夠熟練完成 “數字排序”“圖形記憶” 等訓練項目，還能和小組裏的夥伴們一起做健腦手指操。這翻天覆地的變化，源於北京市海淀區上莊鎮社區衛生服務中心醫務社工團隊搭建的認知障礙閉環診療 “記憶防線”。

海淀區上莊鎮社區衛生服務中心醫務社工開展老年認知障礙防治小組活動

嘮家常式宣教

把篩查服務送進老人心坎裏

根據《心血管疾病與認知障礙中國專家共識》（2023），中國60歲及以上人羣中癡呆的總患病率爲6.0%，輕度認知障礙的患病率卻高達15.5%。僅上莊鎮65歲以上老年人就超萬人，不少老人因 “怕被貼標籤”“怕給子女添麻煩” 拒絕篩查，基層防治陷入 “發現難、干預晚” 的困境。

據上莊鎮社區衛生服務中心黨支部書記許阿妮介紹，2021年4月，該中心成立醫務社工科，以 “黨建引領 + N” 爲框架，通過整合醫療資源與社會工作方法，構建了 “健教—篩查—診斷—干預—支持” 全流程服務體系。三位專職醫務社工用腳步丈量社區，用專業化解顧慮，讓認知障礙防治從 “沒人管” 變成 “有人幫”，從 “怕就醫” 變成 “願參與”。

醫務社工謝超介紹，每個月他們都會下沉社區開展科普宣教活動。“叔叔，我帶您做一個腦健康體檢看看？”“阿姨，這裏有一些小遊戲，可以做記憶力訓練，您要不要試試？”——不說 “檢查認知”，只說 “玩遊戲測腦力”，爲了防止老年人忌諱“老年癡呆”這類詞彙而抗拒篩查，醫務社工們特別採用了非醫療術語，用老人熟悉的語言打破心理防線。

爲了讓篩查“看得見、摸得着”，社工團隊下足了功夫：下沉社區時，把認知測評工具安裝進平板電腦，與老人邊嘮家常邊完成初篩；給老人辦講座時，把字號調到最大，將生硬的醫學術語轉化成老人聽得懂的內容；在65歲及以上老人免費體檢現場，特意加上 “記憶測試”環節，老人做完體檢順道就能做個腦力評估……

76歲的龐阿姨正是在接受了社區宣教之後，在子女主動預約下，接受了醫務社工的初篩服務。發現認知指標異常後，她及時就醫，後來還通過綠色通道轉到北京老年醫院接受了系統治療，如今已轉回社區開展認知訓練。上莊鎮社區衛生服務中心主任劉過兵說，像龐阿姨這樣的獲益者不在少數，醫務社工科近5年間完成7600餘例初步腦健康篩查，綜合認知診療結果建立認知個案近300份。

全流程陪伴

從門診到家庭的“暖心擺渡”

今年5月8日清晨，該中心本年度的記憶門診正式開診，幾乎每個週四的上午，北京老年醫院的專家都會來到該中心坐診，爲老年人在家門口提供優質醫療服務。

劉過兵表示，除了專家資源加持，這裏還爲老人開通了“綠色通道”：需要做檢查的老人，社工當天就能幫着預約，一週內就能完成轉診；中重度患者在老年醫院治療後，社工又會銜接社區記憶門診服務，定期隨訪。73歲的王叔叔去年確診認知障礙後，社工幫他預約專家號、陪他做檢查、協調社區門診事宜，出院後還鼓勵他每週定期來社區衛生服務中心做一對一認知康復訓練。“我怕給子女添負擔，有了醫務社工的幫助，就能順利解決就醫問題了。”王叔叔表示。

“我們不光管‘看病’，更管‘後續’。” 醫務社工謝超說，每個患者都有專屬的 “健康檔案”，從初篩到康復的每一步，都有社工跟蹤記錄，“就像給老人織了一張安全網，不讓他們在診療路上掉隊”。自今年社區記憶門診穩定開診以來，截至11月6日，門診服務患者81人次，綠色通道轉診率35.8%，患者主動就診比例達29.6%。

個性化干預

讓康復訓練充滿“生活氣息”

針對不同老人的情況，結合小組活動和個案訓練，該中心醫務社工更是定製了多元干預方案：開展認知障礙防治小組干預，融合手工DIY創意工作坊、成語猜猜猜、找不同等認知訓練方式，同時納入健腦手指操、科普知識宣講、音樂療法等環節。既緩解老年人壓抑情緒，也提升其社會交往意願。對需要居家康復的高功能老人，免費出借便攜式訓練設備，並一對一現場指導操作方式……在這裏，老人們找到了自己的歸屬感。

自2021年以來，該中心提供個性化康復訓練方案近700人次，組織開展認知障礙預防小組活動70餘場，自主研發含認知訓練屬性的小組活動環節10餘個。該模式不僅讓越來越多的老人走出認知障礙的陰影，更助力中心獲批“全國記憶防治中心 (社區門診)”，入選北京市醫聯體經典案例。

來源：北京青年報

編輯：郭蕾

審覈：潘華虹 邢天鋆