國醫大師朱良春重用土茯苓治療痛風經驗分享

黃某，男，49歲，2008年5月18日初診。

訴右側蹠趾關節及內踝關節反覆腫痛4年，本次發作加重10小時。患者平素工作應酬較多，嗜酒。2004年開始，時感右側蹠趾及內踝關節疼痛，無紅腫，常在休息後自行緩解，未予重視。2006年某日，因長跑後原來疼痛部位突發腫痛明顯，局部皮膚髮紅，並發現皮下硬塊，逐步加劇，不能走路，遂來本院急診。測血尿酸：896μmol/L，診爲痛風性關節炎。予秋水仙鹼治療，隨後發生腹痛，伴嘔吐、解黑便。經胃鏡檢查，發現胃潰瘍（活動期），只能終止口服抗痛風類藥治療，隨後對症治療好轉。

本次發作10小時來診，症狀如前。查血尿酸857μmol/L，血沉28mm/1h。患者因2年前有服抗痛風類藥致胃潰瘍合併出血病史，拒服西藥，故來本院尋求中醫藥治療。

查體：右側內踝及大蹠趾關節皮膚紅腫，右內踝關節皮膚高凸，皮溫升高，觸及皮下硬塊約2cm×3cm。

診見：舌淡胖有瘀斑、苔黃膩，脈細弦。

診斷：濁瘀痹（西醫爲痛風性關節炎）。

治則：泄化濁瘀，蠲痹通絡。

方藥：土茯苓120g，生薏苡仁、威靈仙、虎杖、寒水石各30g，萆薢20g，澤蘭、澤瀉、赤芍、桃仁、蠶沙、地龍各15g，土鱉蟲12g，三妙丸（包煎）、炙露蜂房各10g，全蠍末（沖服）3g。5劑，每天1劑，水煎服。

5月23日二診：服上方第2劑時，疼痛即減半。現不覺蹠趾及踝關節疼痛，局部硬塊縮小爲1cm×2cm，質變軟。舌淡胖瘀斑已消、苔薄白膩，脈細弦。複查尿酸468μmol/L。此乃急症漸去，效不更方，原方繼進，3劑。

5月26日三診：已不覺足蹠及踝關節疼痛，局部無紅腫，硬塊消失，舌淡胖、苔薄白稍膩，脈細濡。要求鞏固治療，隨守緩則治其本，調益脾腎爲法。方藥：土茯苓60g，炒薏苡仁、威靈仙、山藥各30g， 萆薢 、澤蘭、澤瀉、白朮、茯苓、桃仁、蠶沙、地龍各12g，陳皮、熟地黃、何首烏、女貞子、山茱萸、補骨脂、骨碎補各10g。15 劑，每天1劑，水煎服。

6月12日電話隨訪。患者藥已服完，未有症狀反覆。囑其少食高嘌呤食物，注意生活調攝。12月12日隨訪，疼痛未再發作，複查血尿酸 385μmol/L，血沉 12mm/1h。

吳某， 男，35歲， 2004年 7月 15日初診。

訴踝關節腫痛5年，伴身腫、蛋白尿2年。5年前發生踝關節腫痛， 左右交替發作， 局部紅、熱。發作時活動受限， 步履艱難。中西醫均按風溼性關節炎施治， 未獲顯效。近2年伴面目、下肢浮腫，化驗檢查血尿酸、血肌酐值過高， 2004年6月某省醫院以痛風性腎炎、尿毒症收住院， 經西藥治療， 病情有所緩解， 但患肢仍痛甚而行走困難， 血肌酐、血尿酸下降很慢， 由於經濟困難， 患者不能接受透析治療，僅住院1周即出院。

現右踝關節及足跟痛甚， 局部腫、熱、發紅，不能行走， 腰膝痠軟， 頭昏而重， 噁心欲嘔， 氣短乏力， 納呆神疲， 小便短黃，面色晦暗而腫，舌苔黃膩，口氣臭穢， 脈沉細微數，小腿浮腫， 按之沒指。化驗血尿素氮22mmol/L， 肌酐640.6mol/L， 尿酸960mol/L；尿蛋白+++。

脈症合參，證屬脾腎虧損，溼熱內遏，濁瘀阻絡，虛實夾雜。

治則：補益脾腎， 清利溼熱， 泄化濁瘀。

方用：腎氣丸、三妙散、朱氏痛風沖劑化裁。方藥包含土茯苓、萆薢、威靈仙、澤瀉各30g，熟地、茯苓各20g，山藥、澤蘭、黃芪各15g， 山茱萸、丹皮、黃柏、蒼朮、川牛膝、地鱉蟲、地龍、大黃各10g，肉桂 3g。服藥5劑， 症有所減。繼服5劑，腫消痛除，行走如常，精神好轉。再服30劑，諸症悉除，化驗複查：血尿素12mmol/L，肌酐230.5mol/L，尿酸480mol/L；尿蛋白+。上方隨證加減，又服藥3月餘，無自覺不適，可參加一般勞動，化驗血尿酸 406mol/L，尿素氮、肌酐均接近正常，後改湯劑爲丸續服，以鞏固療效。

中醫學之痛風說，始於李東垣、朱丹溪，是指廣義的歷節病。從臨牀觀察，其特徵有: 以中老年，形體豐腴，或有飲酒史，喜進膏粱肥甘之人爲多；關節疼痛以夜半爲甚，且有結節，或潰流脂液。朱老認爲，其主要病機爲溼濁內生，瘀滯經脈，而非寒溼外侵。患者多爲形體豐腴、痰溼之體，並有嗜酒之好，導致臟腑功能失調，升清降濁無權，痰溼不能泄化，並與津血相結爲濁瘀，滯留於經脈，則骨節腫痛、關節畸形，甚則潰破，滲溢脂膏。

朱老認爲，急性期泄化濁瘀，可以排泄尿酸，消腫止痛；慢性期和間歇期，在此基礎上配合調益脾腎，可以恢復和激發機體整體的功能，抑制尿酸生成，降低尿酸、改善內環境。朱老治療痛風，常用藥有：土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽、赤芍、桃仁、蠶沙、炙殭蠶、地龍等；急性發作期，宜重用土茯苓、萆薢以清熱祛溼泄濁；痛甚者土茯苓、全蠍、蜈蚣、延胡索、五靈脂化瘀定痛；腫甚者土茯苓加用殭蠶、山慈菇、車前子、白芥子、膽南星等化痰消腫; 關節僵硬者用土茯苓、炮穿山甲、蜣螂、露蜂房等軟堅消瘀；慢性期或間歇期土茯苓、生白朮、茯苓、蒼朮、生薏苡仁、何首烏、女貞子調益脾腎。

朱老治痛風，恆以土茯苓爲主藥，劑量突破常規，配伍萆薢，多獲良效。如此可以泄降濁毒，通利關節，激濁揚清，宣通氣化，常在處方中加入蟲類藥，如蠶沙、地龍等，往往藥力倍增，收效顯著。■