肝癌肝移植手術前後，如何對抗腫瘤復發轉移？這是衆多肝癌患者及其家屬心中的疑慮與關切。

近日，復旦大學附屬中山醫院肝外科賀軼鋒副主任醫師做客醫聯媒體《對話名醫·林欣》直播間，進行了一場主題爲《肝癌肝移植手術前後，如何對抗腫瘤復發轉移》的直播，一同探討了網友們所關心的肝移植手術前後的腫瘤復發轉移的相關問題。

肝移植是治療肝癌的根治性手段之一

我國肝癌的發病率高居全球首位，每年每十萬人中就有20至40人新發病例，總髮病數佔全球的一半。這導致每年有30多萬患者因肝癌離世，使得肝癌成爲60歲以下男性中發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。

賀軼鋒主任指出，“在所有的癌種排列當中，肝癌依然處在第三位的位置，並且在肝癌的所有治療當中，肝移植是治療肝癌的根治性手段之一。”

儘管肝移植技術不斷進步，但術後復發仍是肝癌肝移植面臨的主要問題。據統計，我國肝癌肝移植術後5年的複發率達到了20%。一旦腫瘤復發，往往呈現多發並伴遠處轉移的特點，使得治療變得異常棘手，缺乏有效的治療手段。

肝癌肝移植術後復發的時間和部位是怎樣的？

肝移植術後，腫瘤的復發情況存在一定的時間規律，大約75%的復發發生在移植術後的前兩年內，而僅有10%的復發發生在四年後。

根據文獻報道，復發的情況有兩種主要類型：一種是發生在肝臟移植物本身的復發，佔比約15-40%；另一種則是肝外復發，佔比達到50-60%。在肝外復發中，最常涉及的器官包括肺、骨、淋巴結和腎上腺。更令人擔憂的是，超過一半的復發病例會累及多個器官，這使得治療變得更加複雜和困難。

此外，肝移植術後復發還可分爲全身性復發和寡復發兩種狀態，這兩種狀態的治療效果存在很大的差異，儘管肝移植術後腫瘤的復發情況複雜，賀軼鋒主任表示，“復旦大學附屬中山醫院（簡稱：復旦中山）在肝癌診治領域在國內處於領先地位，從2001年開始，我們開始做肝移植，到目前爲止已經做了有3300例左右，每年的例數在200例左右。其中，肝細胞癌患者約佔總數的65%。對於符合“上海復旦標準”的肝癌肝移植患者，他們的5年生存率高達80%。”

復旦中山在肝癌肝移植復發轉移防治中的探索

1、受體的選擇及適應症的優化

最經典的適應症是米蘭肝移植標準建立的，肝內單個腫瘤的，最大徑不超過5cm；同時多個腫瘤的，最大的病竈最大徑不超過3cm;沒有較大的血管侵犯；沒有淋巴結或肝外轉移。

賀軼鋒主任指出，“這個標準設定比較嚴格，因爲腫瘤只有5釐米的話，有很多的腫瘤，假如是6公分或者更大的腫瘤，它就沒有已知的適應症，有很多的患者就失去了肝移植的機會。”

但隨着肝癌肝移植的適應證標準不斷髮展和完善，復旦中山醫院提出了適合中國國情的肝癌肝移植適應證的“上海復旦標準”：單發腫瘤直徑≤9cm；多發腫瘤≤3個且每個≤5cm；所有腫瘤直徑總和≤9cm；無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移。

上海復旦標準在腫瘤大小和數量上有所放寬，同時也綜合考慮了AFP水平、腫瘤病理分化程度等多個因素，以更全面地評估患者的移植條件。

2、等待供肝期間的治療

賀軼鋒主任表明，“在患者等待供肝的過程中，需要一些治療來防止腫瘤的進展超出適應症。”

對於符合肝癌肝移植適應症的患者，肝移植等候肝源期間的橋接治療很重要，也關係到肝移植術後肝癌復發的風險。橋接治療包括：肝動脈化療栓塞（TACE）、釔-90放射栓塞、消融治療、放射治療和系統抗腫瘤治療等，其中對於T3期肝癌患者而言，釔-90經動脈放療栓塞展現出了顯著的治療效果。這種治療手段能夠針對腫瘤進行精確打擊，其有效性高達58%。

此外，如果腫瘤相對較小，等待時間預期小於6個月，使用靶向藥物的經濟-耗費比最佳。

對於超出指徵的肝癌患者，直接進行移植手術會導致腫瘤復發，因此需要先進行降級治療，即採取措施縮小腫瘤體積或降低腫瘤生物活性。

3、移植術後復發的預測移植

術後復發可通過多項指標預測，如腫瘤特徵、術前MELD評分、AFP等。肝移植術後動態可隨訪CTC提前預警轉移復發，復旦中山自主研發磁標記細胞動態捕獲技術檢測CTC，實現CTC的高效、精準、標準化判讀，可有效檢出肝癌CTC，鑑別惡性腫瘤。

4、免疫抑制劑的個體化使用

利用Cylex值來確定肝癌肝移植患者免疫狀況，肝癌肝移植病人檢測值安全範圍爲175-300 ng/ml。該值代表CD4+T細胞中的ATP含量，可用於術後腫瘤復發的監測，確保免疫功能處於安全水平。

5、移植後復發轉移的干預及治療

對於超出“復旦標準”或存在微血管侵犯的高危患者，積極干預治療有助於降低復發風險。對已復發患者，應合理採取手術、局部和系統治療，以延長生存期，但需避免過度治療。此外，在超米蘭標準的肝癌患者中，移植術後使用侖伐替尼可有效減少腫瘤復發。

2006年復旦中山率先使用雷帕黴素作爲預防移植術後腫瘤復發的免疫抑制方案，雷帕黴素與索拉非尼聯合使用，降低復發風險達28%，有協同抗癌作用。同時，賀軼鋒主任強調了釔90選擇性內放射治療（90Y-SIRT）在肝移植術後復發的治療作用，“90Y-SIRT對腫瘤的壞死程度，包括延長患者總體的生存期，還有對局部治療的效果都可以達到比較好的水平，而且安全性也是比較好的。”