很多高血壓患者都有這樣的困惑：白天在診室測血壓明明達標了，爲什麼醫生還是反覆叮囑要做24小時動態血壓監測？答案就藏在“夜間血壓”裏。

夜間血壓升高是心血管事件的重要“殘餘風險”，與心肌梗死、卒中、心力衰竭、腎損傷乃至心血管死亡密切相關。更值得關注的是，在診室血壓已達標的高血壓患者中，單純夜間血壓未控制的比例高達24.3%，是單純日間血壓未控制比例（12.9%）的近兩倍。

那麼，在臨牀最常用的沙坦類降壓藥（ARBs）中，究竟哪種對夜間血壓的控制更勝一籌？北京大學人民醫院高血壓科團隊在國際期刊《Annals of Medicine》上發表了一項系統綜述與薈萃分析，通過整合77項研究、13,314名參與者的數據，爲這一問題提供了迄今最全面的解答。

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77項研究，一次“集大成”的分析

這項研究採用PICOS設計結構，系統檢索了PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館和Web of Science四大數據庫，最終納入77項發表於1997年至2022年間的研究（69項隨機對照試驗和8項前後自身對照研究），覆蓋了7種沙坦類藥物：阿利沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、奧美沙坦、替米沙坦和纈沙坦。納入研究的樣本量從20人到1,619人不等，大多數患者的平均年齡超過50歲，隨訪時間集中在6至12周。

研究團隊從多個維度評估了各藥物的夜間降壓效果：夜間血壓相對基線的下降幅度、夜間-日間血壓下降比值（即夜間降幅除以日間降幅）、最後4-6小時動態血壓下降、杓型血壓模式患者比例，以及24小時動態血壓下降。

核心發現：三種沙坦脫穎而出

夜間血壓降幅：阿利沙坦、奧美沙坦、替米沙坦領跑

在降低夜間收縮壓方面，52項研究、7,190名參與者的彙總數據顯示，三種藥物的降幅最爲突出：

• 阿利沙坦：降低13.04 mmHg（95% CI: −18.41, −7.68）

• 奧美沙坦：降低11.67 mmHg（95% CI: −14.12, −9.21）

• 替米沙坦：降低11.11 mmHg（95% CI: −12.12, −10.11）

在舒張壓方面，纈沙坦（8.55 mmHg）、奧美沙坦（7.60 mmHg）和替米沙坦（7.58 mmHg）的表現較好。總體來看，不同沙坦類藥物在夜間血壓降幅上差異明顯。

夜間-日間血壓下降比值：阿利沙坦“獨一份”

這是本研究提出的一個創新指標，用於衡量藥物降低夜間血壓相對於日間血壓的“選擇性”。比值大於1意味着夜間降幅大於日間降幅，即藥物對夜間血壓的“針對性”更強。

44項研究、4,694名參與者的彙總結果顯示：

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阿利沙坦是唯一比值大於1的沙坦類藥物，意味着它降低夜間血壓的效果明顯強於日間血壓。

最後4-6小時血壓：長半衰期藥物優勢明顯

高血壓患者清晨時段心血管事件風險最高，而每日早晨服藥後，藥物在次日凌晨的最後4-6小時是否仍能維持有效降壓，是臨牀關注的重點。9項研究、2,412名參與者的數據顯示，替米沙坦（10.96 mmHg）、阿利沙坦（10.90 mmHg）和奧美沙坦（10.71 mmHg）在最後4-6小時的收縮壓降幅最大，這與它們較長的半衰期密切相關。

杓型血壓改善：阿利沙坦研究中表現較突出

正常的血壓節律呈“杓型”——夜間血壓較日間下降10%-20%。夜間高血壓患者常表現爲“非杓型”甚至“反杓型”節律，而這種異常節律本身就是靶器官損害的獨立危險因素。

6項研究、595名參與者的數據顯示，替米沙坦、纈沙坦和奧美沙坦治療前後杓型血壓患者比例無顯著變化。而阿利沙坦治療後，杓型血壓患者比例從38%顯著提升至67%（p=0.007），提示該藥有助於恢復正常血壓節律。

爲什麼阿利沙坦能“與衆不同”？

研究者指出，阿利沙坦的優勢可能與兩個因素有關。

一是半衰期。 阿利沙坦是一種新型長效非肽類ARB前體藥物，半衰期約10小時以上，能夠提供更持久的夜間血壓控制。

二是降尿酸作用。 阿利沙坦及其活性代謝產物EXP3174可抑制近端曲小管中的尿酸轉運蛋白1（URAT1），減少尿酸重吸收並促進排泄。既往研究已表明，血清尿酸水平與夜間血壓而非日間血壓相關，且是非杓型血壓模式的獨立預測因子。尿酸可通過激活RAAS、誘導氧化應激等途徑升高血壓，而高濃度尿酸還可能因自身晝夜節律導致夜間血壓升高。因此，阿利沙坦的降尿酸作用可能是其改善夜間血壓和杓型節律的重要輔助機制。

臨牀啓示與侷限性

對於臨牀實踐而言，這項研究傳遞了幾個重要信息：

對於夜間血壓控制不佳的患者，優先考慮長半衰期的沙坦類藥物。 阿利沙坦、奧美沙坦和替米沙坦在夜間血壓降幅、最後4-6小時血壓控制方面均表現優異，其中阿利沙坦還兼具改善血壓節律的優勢。

劑量調整需“因藥而異”。亞組分析發現，坎地沙坦、氯沙坦和纈沙坦的劑量在一定範圍內與夜間血壓降幅成正比，而替米沙坦、奧美沙坦和厄貝沙坦的療效不受劑量影響——這與長效ARBs“平坦劑量反應曲線”的藥理學特徵一致。這意味着，對於短半衰期的沙坦類藥物，適當增加劑量可能有助於改善夜間血壓控制。

基線血壓越高，降幅越大。亞組分析顯示，對大多數沙坦類藥物而言，基線24小時平均動態收縮壓越高，夜間收縮壓的降幅越大。

研究也存在若干侷限性。首先，阿利沙坦作爲新型ARB，納入的臨牀研究數量少於氯沙坦或纈沙坦，可能存在偏倚；其次，部分研究未報告基線血壓數據，可能影響亞組分析的準確性；此外，本研究僅納入輕中度高血壓患者，結論不能簡單外推至重度或難治性高血壓人羣。

結語

夜間血壓是心血管風險的“隱形殺手”，而不同沙坦類藥物在夜間血壓控制上的表現並不相同。這項納入77項研究、1.3萬人的薈萃分析表明，阿利沙坦、奧美沙坦和替米沙坦在夜間血壓控制方面具有明顯優勢，其中阿利沙坦是唯一實現“夜間降幅大於日間”並顯著改善杓型血壓節律的沙坦類藥物。研究者呼籲，未來需要更多大規模頭對頭比較研究來進一步驗證這些發現。

參考文獻：

Liu J, et al. Efficacy of angiotensin receptor blockers for nocturnal blood pressure reduction: a systematic review and meta-analysis. Annals of Medicine. 2024;56(1):2362880.