二甲雙胍自1957年問世，之後因卓越的療效和安全性成爲全球糖尿病患者的首選口服降糖藥，該藥具有價格低廉、療效穩定以及可帶來一系列額外健康收益的特點。

但近年來糖尿病治療的方向不僅僅侷限於降糖，而是要“糖心腎”共管，這個轉變或會讓二甲雙胍走下神壇……

一、二甲雙胍將走下神壇，兩類降糖藥有望取代它？

今年1月，中華醫學會糖尿病分會新發布的《中國糖尿病防治指南（2024版）》內更新了兩類新型降糖藥GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑，這兩類藥物在糖尿病治療中展現出了多重益處，正逐漸成爲糖尿病治療的一線選擇。

GLP-1受體激動劑

GLP-1受體激動劑其實就是我們常說的肽類降糖藥，常見的有司美格魯肽、替爾泊肽、度拉糖肽、利拉魯肽、艾塞那肽等。

它屬於腸促胰島素類降糖藥，主要是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素、抑制胰島α細胞分泌胰高糖素、抑制食慾以及延緩胃排空等途徑來發揮降糖作用。

GLP-1的依賴葡萄糖降糖，所以噹噹血糖濃度低於4～5mmol/L時，就不會再發揮用處，所以單獨使用時不易引發低血糖。

GLP-1受體激動劑在降糖的同時還能減輕體重、降血壓、改善脂肪肝以及脂質代謝紊亂，對心腎能起到保護作用，可顯著降低心血管事件、蛋白尿、腎病的發生風險。尤其是在降低體重方面，GLP-1受體激動劑的作用非常明顯。

該藥適用於口服降糖藥、注射胰島素後血糖控制不佳的2型糖尿病患者，尤其適合合併心血管疾病/慢性腎病以及身體肥胖的患者。

當然，這類降糖藥並非一點副作用都沒有，首先最常見得就是食慾下降、噁心、嘔吐、腹瀉腹痛等胃腸道反應，但一般都是輕中度，而且多出現在服藥之初的1-2周之內；其次，它與磺脲類或胰島素聯用時，還有可能會導致低血糖；最後還有可能會引發胰腺炎，但這種情況比較罕見，所以不建議有胰腺炎病史的人使用。

SGLT-2抑制劑

SGLT2抑制劑其實就是列淨類降糖藥，它是通過抑制SGLT-2對葡萄糖和鈉離子的重吸收，讓葡萄糖可從尿液內排泄來發揮降糖作用。常見的有達格列淨、恩格列淨、卡格列淨、艾託格列淨以及恆格列淨等。

SGLT2抑制劑在降血糖的同時還能一定程度降壓，且不會引起低血糖，本身身體肥胖的患者還可以幫助減重，對心腎也可以起到保護作用。

該藥適合合併動脈粥樣硬化源性疾病、高風險動脈粥樣硬化源性、心力衰竭、慢性腎病、肥胖/超重的2型糖尿病患者。

列淨類降糖藥主要有兩大副作用，第一可能會增加泌尿生殖道感染風險，第二增加骨折和足部損傷的風險。

列淨類降糖藥物通過促進葡萄糖從尿液中排出，可能導致泌尿生殖道局部的葡萄糖濃度升高，從而增加細菌和黴菌感染的風險。若患者出現尿頻、尿急、尿痛或外陰瘙癢等泌尿生殖道感染症狀，應及時就醫檢查，用藥過程中要注意個人衛生，適量喝水。

卡格列淨可能增加骨折和足趾截肢的風險，而艾託格列淨與下肢截肢的因果關係尚未完全明確。因此，使用列淨類降糖藥物的患者需定期進行足部檢查，密切關注足部皮膚顏色、溫度及是否有傷口或疼痛。

二、降糖藥這麼多種，哪種效果更好呢？

近年來，降糖藥的研發速度尤其快，各種新的降糖藥不斷上市，列汀類降糖藥、列淨類降糖藥、肽類降糖藥以及二甲雙胍阿卡波糖等波糖類真的是琳琅滿目，那這些降糖藥到底哪種效果更好呢？

開始分析這個問題之前，我們要先了解糖尿病管理的目的有哪些。根據美國糖尿病學會發布的最新版《糖尿病管理標準（2025年版）》以及2024年版本指南顯示，都明確地把降低心腎風險、降糖治療、體重管理等視爲是糖尿病管理的三大目標。

從這三個目標的排列順序來看，排在首位的是降低心腎病的風險，其次纔是降糖治療，最終是體重管理，也就是說好的降糖藥應該儘可能地滿足這些要求。在此基礎上，我們再來看各種降糖藥的功效。

美國糖尿病學會發布的2025版糖尿病管理標準內對降糖藥的降糖強度進行了3個分級。

第一級：降糖作用很強的藥物，如司美格魯肽、胰島素、大劑量的度拉糖肽、替爾泊肽；

第二級：降糖作用強，如利拉魯肽、列淨類降糖藥、磺脲類和格列奈類等胰島素促分泌劑；

第三級：降糖作用中等，如列汀類降糖藥。

同時，按照減重效果將降糖藥分爲了4類。

第一類：減重效果非常強，如司美格魯肽、替爾泊肽；

第二類：減重效果強，如度拉糖肽、利拉魯肽；

第三類：減重作用中等，如其他肽類降糖藥、列淨類降糖藥；

第四類：對體重影響重型，如二甲雙胍、列汀類降糖藥。

綜合對比來看，肽類降糖藥、列淨類降糖藥的降糖效果相對好一些，且對心腎具有保護作用、沒有低血糖風險，這兩類藥物與二甲雙胍是目前一致推薦的2型糖尿病首選治療藥物。

事實上，我國在2023年之後更新的醫學指導文件也都指向，糖尿病患者合併腦梗、冠心病等動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病的高風險人羣，優先考慮肽類降糖藥或列淨類降糖藥。

但對於糖尿病患者來說，選擇藥物要遵醫囑，切不可盲目依據自己的喜好去選擇，不然可能會給自己帶來一些不必要的健康負擔。

參考資料：

[1] 《降糖新寵“GLP-1受體激動劑”知多少？》. 中國社區醫師雜誌 2024年07月31日

[2] 《一文讀懂列淨類降糖藥物》. 嶺南藥學 2022年08月17日

[3] 《新指南發佈，哪種降糖藥降糖效果更好，哪種降糖藥減重效果更好？》. 李青科普 2024年12月22日