特藥保障成重點創新領域！惠民保從“增量擴張”轉向“存量優化”

在今天舉行的第五屆復旦大學普惠保險與創新論壇上，復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閒教授團隊對外發布惠民保知識圖譜系列第五份報告——《2025年城市定製型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》。報告顯示，惠民保市場格局正從“增量擴張”轉向“存量優化”的高質量發展，2025年新增產品9款，市場增速爲2.96%。

當前正值《支持創新藥高質量發展的若干措施》和《關於推動城市商業醫療險高質量發展的通知》相繼出臺的關鍵時期，報告系統梳理了惠民保市場的最新進展、特定高額藥品目錄建設及高質量發展路徑，爲商業健康保險與國家健康戰略協同提供了重要數據支持和前瞻思考。

截至2025年7月31日，全國累計推出313款地方性惠民保產品。產品格局呈現出“傳統主導、多元並進”的特點，在當前正常運營的產品中，傳統型惠民保仍佔比超八成。運營方面，產品出清與迭代並行。2023-2024年，正常運營產品佔比下降約7.5個百分點。2024-2025年7月微降約1.2個百分點，降幅明顯收窄。當前正常運營產品維持在202款，基本盤趨於穩定。

與此同時，新上線產品呈現“雙輪驅動”特點。一方面加速覆蓋下沉市場。湖北十堰、內蒙古呼和浩特、新疆兵團、雲南保山等新增市級統籌產品，寧夏新增省級統籌產品，保障網絡持續向更廣闊地區延伸。另一方面深耕已有市場。在惠民保已覆蓋地區，推動產品持續創新和保障升級。如，廣東新增1款普惠重疾險產品，廣西同步上線3款“守護保”系列重疾險產品，豐富了保障層次，滿足了居民多樣化的健康保障需求。

特藥保障是惠民保產品近年來的重點創新領域之一，全國平均每款惠民保產品覆蓋41種特藥，覆蓋28種適應症，報告對此進行了深度剖析。在169款基礎版傳統惠民保產品中，超過80%已涵蓋特藥責任，特藥適應症以惡性腫瘤爲核心，同時積極拓展罕見病保障。此外，保障範圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多個治療領域。

在藥企層面，羅氏、信達、阿斯利康、輝瑞等中外企業的藥品參與度最高。報告給出了國內特藥目錄、海外特藥目錄、罕見病藥品目錄“含藥量”和適應症TOP20榜單。榜單顯示，國內特藥目錄以創新抗腫瘤藥爲核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發惡性腫瘤適應症；海外特藥目錄已在19個省市落地，平均包含33種藥品，重點覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領域，爲患者提供了更多前沿治療選擇；罕見病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積症、戈謝病、血友病等高費用疾病，體現了政策的普惠性與公平性導向。

此外，惠民保通過覆蓋CAR-T治療藥品緩解超高額費用負擔，納入地區特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區特藥等，進一步拓寬用藥選擇。爲支持本土生物醫藥產業發展，部分地區還將本土創新藥械納入範圍，形成產業發展與民生保障的良性互動。

在定價機制方面，惠民保產品正在從單一定價模式向差異化定價模式轉變。統計數據顯示，正在運行的基礎版惠民保產品中，141款產品採用單一定價模式，平均價格爲95元，相較於2021年知識圖譜統計的60元左右的價格水平有所上漲。差異化定價主要基於年齡、健康狀況、收入和團體參保四個因素。

在保障責任方面，越來越多的惠民保產品提供“多版本”供消費者選擇，並通過“加油包”拓寬保障範圍。統計數據表明，近半數產品提供了多種版本選擇，其中70款產品設計了兩個版本，7款產品設計了三個版本，滿足不同需求和支付能力的參保人羣。部分地區產品設計“加油包”供消費者選擇。例如，廣東省的多款產品設計了住院醫療費用補償和個人在線問診醫療費用補償加油包。

國家金融監督管理總局近期發佈的《關於推動城市商業醫療險高質量發展的通知》，明確提出規範銷售行爲、鼓勵產品創新與差異化定價，爲惠民保的健康發展指明瞭方向。報告指出，惠民保的未來發展仍面臨挑戰，如何科學釐定費率、合理設置免責條款、有效防範風險和逆向選擇，是保障產品長期穩健運行的關鍵。