社區開出心理門診，如何反向重塑社區診室？| 上海社區心理門診調查②

“確實挺費神的！即便休息時間，居民有了心事也會給你工作微信留言。我看到了就會回，已經是職業習慣了。”黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心全科醫生盧逸燁說起自己的“新角色”——加入社區心理門診，瞬間打開話匣子。這名基層醫生還發現，心理門診診療量目前有限，但實際上大量心理疏導工作在他們全科門診已完成，“身、心同治”在真實的全科門診裏已無法切割。當然，這背後也有另一層原因——有居民知道她跟着上級專家看心理門診，又對這個新門診“心有顧慮”，更傾向於在全科診室裏找她“說說話”。

當社區開出心理門診，除了一些市區兩級精神衛生中心“下沉”出診，一批社區裏的全科醫生也迎來職業轉型或者說升級，像盧逸燁一樣，有人去考了心理諮詢師，有人在全科的職業範疇裏又伸出了一個新的觸角——精神心理醫學方向。小小門診帶來意料之外的漣漪：社區開出心理門診，反向重塑着社區診室、家庭醫生的服務內涵與外延。

全科診室之變：看高血壓，也看“心”

打浦橋社區衛生服務中心是上海較早開設社區心理門診的社區醫療機構，早在2021年，他們就起步探索，並完成精神科（臨牀心理專業）註冊，解決醫生執業問題。也是從這時起，盧逸燁開始跟着“下沉”社區的黃浦區精神衛生中心醫生王巍、徐颺出診。

打浦橋社區衛生服務中心心理門診，全科醫生盧逸燁（右）與黃浦區精神衛生中心主任醫師王巍一起出診（唐聞佳 拍攝）

上級專家每週一次“下沉”，而這家社區醫院一週開診七天，漸漸地，盧逸燁把心理門診的服務融入日常門診。有一名高血壓老人，喫很多種降壓藥，血壓依然控制不好，怎麼回事？盧逸燁和老人慢慢聊——睡眠好不好，喫飯好不好？多問幾句，答案來了，原來老人睡眠很差，是因爲不開心。

“慢慢地，老人把不開心的事說出來了。”盧逸燁珍視這份“傾訴”，這基於萬分的信任。也正因這份信任，老人聽進了她的建議，自己去了區裏的精神衛生中心就診。有天老人特地跑回社區感謝盧逸燁。原來，她患上了焦慮症。找到了“線頭”，亂麻般的問題迎刃而解——用上抗焦慮藥，她的睡眠好了，血壓也跟着控好了。

“這種情況挺常見，比如有老人長期睡眠障礙、胃腸道功能紊亂，檢查做了不少，指標上看不出問題。多問幾句，原來是生活中有‘不開心’。但他們通常不願去精神衛生中心，如果我們社區可以疏導，就先疏導；解決不了的，再轉上級醫院，這樣患者大多能接受。”這兩年，盧逸燁見證着家庭醫生“心理化”的轉身，心理門診帶來的傾聽範式已溢出到全科診室，家庭醫生問診時會多問一句“最近睡得好嗎”“家裏有啥煩心事”。心理門診的病例反饋也讓這些家庭醫生意識到慢病管理與情緒高度相關。

社區病房觀察：“發神經”的老人變好了

別以爲社區心理門診僅僅是社區醫療的“點綴”“新花頭”，在打浦橋社區衛生服務中心全科醫生、病房主任錢振東眼裏，“來得及時！”

“我們的住院老人不少是腦卒中發病後來的，他們第一時間在三級醫院搶救好了，到社區來康復，但往往精神狀態不穩定。家屬不理解，會說‘白天看着很正常啊’，爲什麼護士、護工會說老人在他們不在時出現不可理喻的狀態，打人、拔管子、自己翻身掉下牀、煩躁地敲牀架……”錢振東請來王巍、徐颺會診，發現這其實是腦卒中後的認知障礙。這種情況不少見，諸如血管性癡呆前兆，也會有焦慮、狂躁的表現。

錢振東記得，22牀老人住進來時神志清楚，晚上家屬回家了，他開始拔胃管，連着三天後，值班醫生拍視頻給家屬看。“這視頻是做出來的嗎？”家屬不敢相信。錢振東請精神專科醫生會診，給老人用了精神類藥物，抑制住了異常，老人睡眠好了，康復效果馬上體現出來，如今，老人已開啓肢體康復訓練。

錢振東感嘆，這些來自病房的觀察也觸動他們醫生的改變，比如住院醫師與家屬溝通也得有技巧，不能直愣愣地說老人“精神出問題了”“發神經”，家屬大部分不接受，還會不同意請會診，而是要解釋，這是腦卒中後會出現的症狀，還容易引發二次傷害。

“都已經搶救回來，如果發生二次骨折或更大的問題，或因爲不及時控制精神症狀，真變成精神病，悔之不及啊。”錢振東發現，這些老人大多爲腦局部功能喪失，無法自控，藥物治療能幫“走出這一程”。這是專業心理服務引入社區的“意外收穫”，也刷新着社區病房對患者治療的認知與手段。用一名醫生的話說，社區病牀已不是“什麼都不能做的無奈牀位”，這個牀位的治療與功能可以更積極，給老人的健康“加分”。

“家門口”的心理服務：遞來一副副“柺杖”

相比大醫院醫生，這些“家門口”的心理醫生能做得有限，但有些“小事”對患者不小。72歲的王先生幾年前從市區搬到奉賢區青村鎮定居，兩三年前開始，他爲失眠所困。爲治失眠，他跑了好多醫院，藥換了一種又一種，保健品買了一堆又一堆，睡眠偶有好轉，很快又回到“躺在牀上乾瞪眼”的樣子。

“不是治療方案無效，而是老人太着急，沒人幫他‘穩住’，於是不停地換醫生、換方案。”提起這位總皺着眉頭的老人，奉賢區精神衛生中心門診辦公室主任杜昊記憶猶新，他每週帶團隊到青村鎮社區衛生服務中心坐診，第一次接診時，他和王先生聊了半個多小時，爲他定製了一套溫和、易堅持的方案。不到一個月，王先生跑回社區門診開心地告訴他，“連續一週，我每天睡夠6小時！”

楊浦區殷行社區衛生服務中心的心理健康門診今年3月開診。週三下午一點半，這裏的心理健康門診準時開診，58歲的劉阿姨如約前來，她想來“看看失眠”。坐在她對面的是“下沉”社區的專家——寶山區精神衛生中心精神科副主任醫師張振毅。

張振毅向劉阿姨解釋用藥方案。（張菲埡 拍攝）

張振毅初步判斷劉阿姨是慢性失眠障礙，並伴有輕度焦慮。他給出用藥方案，劉阿姨眉頭一緊，“這藥喫了就停不掉了？”張振毅沒回避她的擔憂，“科學用藥是不會成癮的。你的症狀不重，我們劑量很小，目的是先把睡眠節律調回來，之後藥可以往下減。就像腿骨折了，起初需要拐杖，等骨頭長好，柺杖自然就扔掉了。這個藥就是柺杖，不是輪椅。”

劉阿姨一下子聽明白了，表情鬆動了。

“社區心理門診更像是一個錨點，而非終點。”該中心副主任顧陳韻說，接下來，計劃將心理健康門診的服務對象納入家庭醫生團隊的日常管理體系，“未來就診者的資料可以同步給對應的家庭醫生，將心理服務與睡眠門診、認知障礙門診、中醫科等板塊整合，給就診者多方面的支撐。”

社區心理門診何嘗不是一些人的“柺杖”，隨着社區心理門診開啓，家庭醫生的工作邏輯、醫患關係、服務內容也迎來計劃外的變化。心理門診成了家庭醫生服務的“新入口”，也讓家庭醫生簽約服務對居民來說有了新的黏性。