一種最讓人困惑的癌症

本文篇幅較長，大約需要10分鐘。

每次門診都能碰上一兩個有時甚至好幾個因爲體檢發現某個腫瘤標誌物升高而來諮詢就診的病人，楊某就是其中之一。

那天，他來到我診室，剛進門還未坐下，第一句話就是：“醫生，您幫我看一下，我這個癌指標這麼高，得的是什麼癌症啊？還有治療的希望嗎？”儘管他努力顯出很鎮定的樣子，但難掩內心的緊張、焦躁與不安。

我拿過他手中的體檢報告單，原來是癌胚抗原升高。相信大家肯定都已經知道什麼是癌胚抗原（CEA）。

現如今，它儼然成爲當下大大小小各類體檢的常規檢查項目，不管男女老少，似乎體檢必須得要查一查癌胚抗原，否則這體檢就不算完整，這顯然有濫用之嫌。

但既然查了，就肯定會有正常或不正常（升高）之分，恰恰很多人的體檢結果往往是癌胚抗原或其他某個腫瘤標誌物指標比正常參考值升高了一些，這種情況最讓當事人糾結，那種糾結和滿臉的焦躁，看着讓人着急和心痛，也因此我要費很多口舌去解釋。

我甚至曾在微博上這樣說：如果不能正確理解和理性辯證看待，或者分不清，做普通的健康體檢時，查腫瘤標誌物，純粹是自尋煩惱，自己給自己添堵。

很多人很迷信癌胚抗原這類腫瘤標誌物，似乎得沒得癌，查一查這個就知道答案了，於是，一看檢查結果正常，馬上長舒一口氣，那意思癌症跟他無關了。

事實當然並非如此，一個人是否得了癌症，跟腫瘤標誌物升不升高也許確實有某種關係，但並沒有直接的關聯，結果正常不等於沒有得癌症，指標升高也不等於就得了癌症。

有人會說：“照你這麼說，這腫瘤標誌物根本就毫無用處，查了等於白查。” 你如果非要這樣說，也未嘗不可，因爲確實常常是查了也等於白查，而且會給那些不能正確理解的人增加不必要的煩惱和心理壓力。

當然，要說它毫無價值，那又是走向了另一個極端。其實只要當事人對檢查結果能夠正確理性看待，聽得進解釋，擰得清，查一查也無妨，除了多花幾個錢，至少也沒有什麼壞處，而且有時確實可能會有意外發現。

這不，楊某就是在一次單位年度常規體檢中偶然發現的癌胚抗原升高。如果只是輕度的升高，當然不能說明太多的問題，但楊某的癌胚抗原值高達127u/L，而且複查過一次，確認不是機器誤判或送檢的標本搞錯。127u/L，比正常參考值翻了好幾倍，升高這麼明顯，應該還是有問題的，當然不能輕易放過，作爲腫瘤專科醫生，我深知其中的利害關係，甚至心裏已經八九不離十地預判他極可能得了某種癌症，儘管他並沒有任何的不舒服表現。

但，不管癌胚抗原升到多高，它也仍只能是疑診癌症，只是提醒我們要警惕。它的數值升得越高，可疑度就越高，但再高也不能由此確診癌症，更不能由此就判斷出得的是哪種癌症。它僅僅是提供了一個線索，沿着這條線索，到最終的水落石出，還有一段路要走，甚至是很長的路。

需要檢查，需要時間，需要耐心，需要等待，特別是這種除了癌胚抗原升高之外沒有任何其他線索時，檢查就只能是拉網式的大搜查，就像破案，當線索很少時，只能採取拉網式的排查。

當然，所謂的大搜查也並不是完全漫無目的、毫無針對性，比如楊某是中年男性，吸菸，我們的搜查重點就是肺癌，還有消化道癌症（胃癌、食管癌、大腸癌等）。

如何排查？當然是有重點、有針對性地安排檢查，比如肺部CT，比如胃鏡、腸鏡等。做檢查當然需要時間，要預約，急不得，也急不了，特別是在大型三甲醫院，病人多，排隊是必然的，甚至可能爲了一個檢查要等上一週甚至兩週的時間。

很多病人和家屬很不理解這一點，對此也不能接受，其實作爲醫生，我心裏比病人更着急，但這是目前中國大醫院普遍的現狀，除了接受，你別無它選。其實在發達國家公立醫院，也同樣存在這個問題，除了馬上會危及生命的急症，檢查的預約時間通常很長，有的預約檢查時間在一個月甚至幾個月之後，這在中國是不可能的，估計醫生會被罵死打死，其實醫生何罪之有？癌症診治，“診”要先於“治”，這是常識，沒有正確的診斷，當然就不會有合適的治療。

多數情況下治療本身可能並不複雜，搞清楚是不是癌症、是什麼類型的癌症纔是重中之重，是之後一切工作的前提基礎。

可就是有很多人不明白這個簡單的道理，不肯花時間在診斷上，認爲把錢花在檢查上是耽誤時間、浪費金錢，打內心裏重治療輕診斷，重藥物輕檢查，有了什麼不舒服，急着要求治療，這是很多中國老百姓一直以來根深蒂固的傳統觀念。

每每身體有個頭疼腦熱之類的不舒服，第一個反應是“要不要喫什麼藥？”，而不是問“這是什麼病？要不要做什麼檢查？”什麼病都沒弄清楚，喫什麼藥？豈不是亂喫藥？

大家不妨反思一下自己，或者留意一下你周圍的親朋好友，是不是多數人都是這樣的觀念？即便是身上長了一個什麼包包，首先問的也是“喫什麼藥可以消掉？”，連什麼病都不知道，就急着喫藥，這純屬是瞎碰亂撞，就像是法官斷案，連某個人犯了什麼罪都不知道就給他判個什麼刑，實在是荒唐可笑。

這其實正給了那些神醫騙子以行騙的機會，因爲他們最不管這個，最會迎合病人的心理需求。

建議大家將這句話牢記在心：不管身體出現什麼異常情況，或主觀的不舒服，或身上長了個什麼東西，或做什麼檢查有某個異常的發現，頭腦中第一個想到的應該是：這是什麼情況？是正常的生理現象還是異常的病態？如果是後者，可能是什麼病？到了什麼程度？怎樣才能弄清楚它的診斷？然後纔是問要不要治療？怎樣治療？要不要喫藥？喫什麼藥？當然，極少數的危及生命的急症要先救命爲先，但在生命穩定之後，仍然必須要走這個“先診後治”的程序，先弄清楚診斷，然後是治療。

這種“先診後治”的思維習慣和觀念，建議大家平時要有意識地去慢慢養成和建立，使其紮根在骨子裏，如此一來，將來你會從中受益良多，也可有效減少上當受騙的機會。

當然，並不是所有的身體異常情況都可以一下子弄得清楚，也就是說很多不舒服的表現很難或根本就診斷不出來是個什麼病，醫學上大量的是搞不清的中間灰色地帶，這是由於醫學的侷限性所致，這個沒辦法，是另一回事，你不能因此就查都不去查，就像有的案子確實不好破甚至是疑難懸案，但你不能因爲不好破就乾脆不去查而直接給判刑，那豈不是亂判？你總得先努力去查，然後才知道能不能查清楚，你要先去做這個診斷工作，至少腦子裏有這個思維，這樣去做了、去查了，最後如果仍是診斷不明，沒關係，至少你做過努力，至少有個大致的傾向。如果不管三七二十一，上來就打針喫藥，那完全是無的放夭，瞎碰亂撞，弊肯定會大於利。

有的人可能會舉“試驗性治療”的例子。是的，確實有“試驗性治療”一說，但這種試驗性治療其實也並不是一上來就給治療，也仍然是先要做診斷工作，只不過是由於儘管做了這個那個檢查，最後還是診斷不明，可又高度懷疑某個病，這個病又不能不管不顧放任自流，於是試着進行經驗性的治療，這種試驗性治療其實既是治療性的也是診斷性的。而且也不是隨意爲之，更不能隨便濫用，應由專科醫生根據具體情況，在監控和觀察下進行。

儘管我在收楊某住院之前，跟他一再強調過先要弄清楚診斷，這個是當前的重中之重，只有癌胚抗原升高這唯一的一條線索，想要查清楚什麼病，檢查的時間可能會很長，甚至半個月一個月也有可能。如果沒有特殊情況，在沒有弄清楚診斷之前，暫時沒有什麼特別的針對性治療，讓他要有這個思想準備，他當時點頭表示理解。

然而這並不是契約，連口頭契約都算不上，這不才住院三天，他就開始着急了，他家人也一樣跟着急了，查房說得最多的一句話是：“醫生，什麼時候才能檢查完啊？快點給我安排吧，不然耽誤病情了怎麼辦？”甚至有時說出“耽誤病情誰來負責”之類的話。

這住院才幾天啊，住院前就說過了可能需要十天半月甚至一月，這就變卦了？飯得一口一口吃，檢查得一項一項做，而且也不能所有的檢查全堆一天做，幾千張牀位的大醫院，也不是你一個病人，咋能說做就做？得預約，得排隊，按先後順序，你是病人，別人也是病人，你急，別人也急，只能按規矩來，沒辦法，你要麼接受，要麼就只能換醫院，可事實上，只要是大醫院，換一家醫院也差不多。

這還不算，過了幾天，查房時他又問：醫生，能不能早一點開始治療？癌指標升這麼高，這還不是癌症嗎？肯定得是癌症，用得着做那些檢查嗎？要不要抓緊時間治療，把這個指標降下來？

陪着一起來的家屬還跟我舉例說他們那裏有一個人，以前在醫院做CT說是得了癌症，不想在醫院治療，拿着報告單回家找他們那裏一個據說治癌症很有一套的人，馬上就開了中藥開始治療。

我的天，做個CT就說是癌症，然後就開始治療，這是不是癌症還不知道呢！極可能那個人不是癌症，要真是癌症，那才真是耽誤事，如果不是癌症，喫不喫他那個藥，所謂的“癌症”（其實可能只是良性結節）都不會危及生命，甚至還有自己縮小或消失的可能。

此刻我的內心是崩潰的！我唯有一遍一遍反覆耐心地解釋，可仍不能消除他們的急躁心理，真讓人哭笑不得。

在我的反覆解釋和耐心安慰下，檢查終究還是一項一項完成了。原先以爲根據他的年齡和吸菸史，我高度懷疑他是肺癌，但肺部CT結果出來並沒有發現異常。

由於他的腸鏡檢查預約時間先於胃鏡，他先做了腸鏡，也同樣沒有發現異常，連續幾個檢查沒有發現問題，更加重了病人和家屬的煩躁和不耐煩心理，甚至有一次家屬直接跟我說：“耽誤這好些天，做這麼些檢查，都沒發現問題，白浪費錢還耽誤病。”語氣中全是抱怨和責怪，我只能搖頭嘆息。

面對如此直白的責怪和不信任，再好說話的醫生有時也難免會有情緒，我面帶慍色，說：“你咋能這樣說話呢？連基本的信任都沒有，這病你還能看下去嗎？你完全可以另找醫生。”

但我頓了頓，隨後一想，還是不要跟病人和家屬一般見識，而且將心比心，他們的心情也是可以理解的，得，繼續耐心解釋吧。

調整一下情緒，我接着說：“這不是還有一項重要的檢查胃鏡沒做嗎？而且即便所有這些檢查做完了，全都沒有發現明顯問題，也是完全有可能的，住院之前就跟你說過的，弄清楚診斷可能要很長時間，甚至最後沒查出什麼也是有可能的，到時可能要考慮其他檢查，比如PET-CT檢查。診病就像是破案，特別是你這種線索很少的情況，只能採取拉網式的排查，也就是一項一項對各個可疑之處進行檢查，這種排查式檢查當然會費時費力也費錢，但你必須要有思想準備，急不得，也急不了。”

病人和家屬覺得我說的有道理，連忙說：“對不起，我們也是心裏急，您別放在心裏。”我一聽，得，終於明白了，沒事了，明白就好。

可次日他們的那種不耐煩又恢復如初，跟這樣的病人和家屬打交道，醫生真是會折壽。

儘管有着這種種的不快之事，在我的耐心和堅持之下，胃鏡還是按期進行了，結果出來，鏡下初步診斷爲“胃癌”，結合癌胚抗原明顯升高，這個診斷其實已經是十拿九穩了，但這還不是進行真正的癌症治療的依據，也就是說，這還不是最終的確診依據。

有人會說，這已經算是“鐵證如山”了，還要等什麼？你醫生這是故意的吧？

當然還要等，等胃鏡活檢組織的病理報告，這纔是真正的“鐵證”，是一錘定音的終極診斷，是癌症診斷的金標準。

當懷疑某個人違了法犯了罪，我們只能稱之爲嫌疑犯，想要將其繩之以法，必須要確認他是真的違了法犯了罪，必須得拿出能讓人信服的鐵的證據，這是極嚴肅的事，否則可能製造冤假錯案。

要達到這個目的，當然必須要蒐集充足的證據，然後由法官做出判決。癌症診斷也一樣，當懷疑得了某種癌症，必須要蒐集全面充分的資料，也就是要詳細的問診、詳細的查體以及做各種檢查，以確定診斷。

在沒有確診之前，除非在極少數特殊緊急情況下，一般不允許進行損傷性的腫瘤治療，比如癌症根治性手術、化療或放療等，我反覆說過，治療的前提和基礎是診斷，沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。

癌症診斷不能輕率，因爲癌症的帽子一旦戴上通常就意味着傷害性的治療，比如早期癌症的根治性手術，根治性手術常常涉及某些器官的切除這可不是鬧着玩的；又比如癌症的化療，化療會帶來明顯的毒副作用，這也不是鬧着玩的。

儘管由於醫學所限，不能保證永遠沒有誤診，但至少必須要保證在現有醫學技術條件下、遵守現有診斷規範，進行癌症的診斷，然後纔開始正式的癌症治療。

如果這樣去做了，最後當然也仍存在誤診的可能性，但這是醫學的侷限所致，並非主觀故意，你至少不會留有遺憾。

這一點，無論是醫生還是病人，都要始終牢記在心。可就是有人會忘記這一點！

某個病人體檢做胸部X線攝片檢查發現右肺門有個結節，進一步做CT考慮爲肺癌，經過其他檢查初步診斷爲早期肺癌，這仍只是初步診斷，不是最終的確診，要麼在手術前進行纖支鏡活檢，將活檢取得的組織送病理檢查以確定診斷，如果術前活檢困難，直接手術也是可以考慮的，但在術中必須進行冰凍病理檢查，也就是將切下來的腫塊立即送到病理科進行檢查，確認是癌症然後才繼續進行根治性的手術。而決不能想當然，否則萬一真的只是肺的良性結節，進行大範圍的根治性手術，傷害性代價就太大了。

不要以爲沒有這種可能性，儘管這種可能性並不大，這正如法官如果過於主觀，或者過於自信，而不是基於鐵的客觀證據來對犯人進行判罪，將可能把好人誤判坐牢幾十年甚至死刑，這個問題太大了，後果太嚴重了。

現如今，這種未經確診、只是建立在初步診斷的基礎上就進行根治性手術或進行化療的情況越來越少見，但仍偶有發生，特別是在一些基層醫院，這當中可能有醫療技術水平所限的原因。客觀條件所限，這個當然無可指責，但如果確實因技術條件所限無法做到，就不要勉強將病人留下來手術或化療放療，而應轉診到上一級醫院，你至少得徵求病人和家屬的意見，這既是對自我的保護，更是對病人最最基本的人道。允許水平低，甚至允許“無能”，但不能把“無能”當“有能”，要敢於承認“無能”，沒有金剛鑽，就不要攬那個瓷器活。

醫生，當然必須懂得這一點，否則就是失職失責。病人，同樣也要懂得這一點，才能好好配合醫生，也才能避免被某些神醫大師甚至有時也包括某些所謂正規醫院的醫生所忽悠。

癌症診斷，一定不要去想當然，不能簡單化，不能圖省事，必須要有耐心。有人會說，你是站着說話不腰疼，這麼大的病怎麼可能不心急。

心情當然可以理解，但關鍵是你急也沒用，更何況，癌症的長成不是三天兩日，至少也得一年兩年好幾年，甚至十幾年幾十年，不差這診斷花的一點時間，爲了弄清楚確切的診斷，哪怕是花一個月幾個月也是值得的，因爲沒有弄清楚診斷，治療就是亂來，癌症的治療多數情況下不能試驗性進行治療，容不得亂來，前面說了癌症的治療要麼是根治性的大手術，要麼就是對身體有傷害的化療或放療。

記住一句話：磨刀不誤砍柴工。

繼續來說楊某，胃鏡檢查結果一出來，家屬就迫不及待追問結果，告知胃鏡檢查的結果提示是胃癌，但還得等活檢病理的結果。果不其然，家屬一聽就急了，說：“你這個醫生什麼意思？之前一直讓檢查，讓我們等，這下發現問題了，胃鏡也診斷了胃癌，爲什麼還讓等？”

我當然還得耐下心來解釋，因爲胃鏡活檢的病理檢查結果非常重要，唯有這個纔是最終的確診依據，而且我們還想了解確切的病理亞型以及腫瘤分化情況，所以，還必須要“等”。

當然，我們的“等”不是被動的傻等，因爲診斷已經是十拿九穩，我們需要的不過是病理科醫師的最終確認，也就是那一紙病理報告單。

在這個等待病理報告的過程中，我們可以繼續完成全面的檢查工作，也就是分期檢查以及病人身體方面的評估，爲接下來的治療做準備。癌症的診斷，不只是弄清楚是什麼癌，什麼類型的癌，還要弄清楚是哪一期，不同的癌症治療策略不一樣，不同分期的癌症，治療策略也不一樣，所以這兩方面的信息是極其重要極其關鍵的，也是最核心的兩方面信息，是所有工作的前提基礎。離開診斷和分期談治療，都基本是耍流氓。

病理報告要等多久？這個不一定，典型的、容易診斷的常見癌種，也許一兩天就可以，但多數可能要三天左右。疑難的、少見的、複雜的癌種，比如淋巴瘤，軟組織腫瘤，可能需要等五六天七八天，因爲需要做免疫組化，甚至十天半月一月的也不一定，有的還需要加做基因方面的檢查，有時還需要病理科醫生和臨牀醫生、影像科醫生坐下來一起討論纔能有個結果，甚至遲遲下不了診斷也是完全有可能的。

這正是疾病的複雜性，醫學的複雜性，並不是醫生故意這樣，願意這樣。有的腫瘤確實診斷困難，沒辦法，如果你恰好得的是這種疑難的少見的腫瘤或特殊病例，遇到診斷困難，要理解醫生，接受現實，醫生其實比病人還急。

當然，楊某得的胃癌並沒有那麼複雜，但也不是馬上當天就能出結果的，按我們醫院通常出病理報告的規律，一般需要三天左右，這是一個平均時間。

病理檢查不就是病理科醫生在顯微鏡下看一下嗎？用得着這麼長的時間嗎？這顯然是對病理診斷工作程序的不瞭解，活檢或手術切下來的組織送到病理科，可不是馬上就能放到顯微鏡看的，要固定、石蠟包埋，切片製片，染色，等等一系列的工作要做。如果診斷遇到困難下不了結論，還需要進一步加做免疫組化，甚至分子生物學、染色體、基因等方面的檢查，這些都是需要時間的。

前面說了，病理診斷是一錘定音的作用，所以病理科醫生承擔的責任和壓力是可想而知的，來不得半點疏忽和大意。永遠要記住：沒有哪個醫生會故意拖着不出報告，沒有哪個醫生不願意儘早出結果，但醫學是複雜的，並不能保證每次都能順順當當。

楊某的病理診斷報告終於等來了，是“胃低分化腺癌”，而他的分期檢查也基本完成，根據診斷和分期，給他安排了術前化療，然後轉到外科進行了根治性手術，術後根據病理分期再進行了術後輔助化療。

診斷錯了，全部的方向就都錯了，因此，必須要弄清楚確切的診斷（也就是要有病理診斷）才能開始真正的癌症治療，除非極少數的特殊情況。可以說，診斷工作，生死攸關！

診斷對了，大的方向不會有錯，但如果分期不準確，精細的治療策略安排難以做到，勢必影響治療的結果，或治療過度，或治療不足。可以說，分期工作，同樣舉足輕重！

所謂的精準治療，首先的一個基本前提是要有精準的診斷和分期，掌握儘可能多的充分信息，然後纔可能有更精準的治療安排。