肺癌不是一個病，而是…

經常有病人或家屬說，某某得了肺癌，醫生沒讓做化療，爲什麼我們要化療？或者某某肺癌活了三年多，爲什麼我家這麼快就不行了？…諸如此類，這個意思就是說只要是得了肺癌，就都一樣。

暫不說分期有早期有晚期，即便同樣是肺癌，即便是同樣的分期，其實也是不一樣，治療、預後都不一樣。

肺癌不是一個病，而是一類病！（其實不只是肺癌，大多數癌症都是如此）

這涉及到肺癌的病理類型，其分類主要基於顯微鏡下癌細胞的形態特徵、生長模式及分子特徵。

根據世界衛生組織（WHO）最新分類（2021年第5版），肺癌主要分爲小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC）兩大類，其中非小細胞肺癌又包含多種亞型。

一、 非小細胞肺癌（NSCLC）

約佔所有肺癌的85%，相對小細胞肺癌來說，非小細胞肺癌生長髮展速度要慢些，轉移也較晚些（注意，只是相對小細胞肺癌來說）。

非小細胞肺癌又進一步分爲很多亞型，主要的亞型主要有以下幾種：

1、腺癌（Adenocarcinoma）

這是最常見的類型（大約佔到NSCLC的40-50%，佔整體肺癌的30-40%）。

①肺腺癌起源於支氣管粘膜的腺體細胞或細支氣管、肺泡的分泌細胞。

②原發腫瘤常位於肺周邊部（屬於周圍型肺癌）。其與吸菸的關係不如鱗癌和小細胞肺癌那麼密切，是非吸菸者、女性和年輕患者最常見的肺癌類型。

③肺腺癌的分子靶向治療機會是所有肺癌中最多的（也就是說肺腺癌的驅動基因突變較多，如EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、MET、RET、NTRK等基因突變/融合，這些驅動基因突變有相應的分子靶向藥可用）。

④肺腺癌還有細分的亞型，重要亞型包括貼壁型（原位腺癌、微浸潤性腺癌等早期形式預後極好）；腺泡型；乳頭狀型；微乳頭狀型（侵襲性強）；實性型。

2、鱗癌（鱗狀細胞癌，Squamous Cell Carcinoma）

是第二常見的類型（大約佔到NSCLC的20-30%）。

①肺鱗癌起源於支氣管上皮的鱗狀細胞（常與吸菸導致的鱗狀化生有關）。

②多位於肺中央部分，靠近主支氣管（大多屬於中央型肺癌）。

③肺鱗癌的發生與吸菸關係密切。

④顯微鏡下可見角化珠、細胞間橋等鱗狀分化特徵。

⑤肺鱗癌更容易發生空洞、咯血。

⑥肺鱗癌的靶向治療機會比肺腺癌少（但仍有部分有可靶向的驅動基因變異，如FGFR、PIK3CA、DDR2等）。

3、大細胞癌（Large Cell Carcinoma）

大細胞肺癌相對較少見（<10%）。

①缺乏腺癌、鱗癌或小細胞癌的明確分化特徵（“未分化”）。癌細胞體積大，核大，核仁明顯。

②大細胞肺癌的侵襲性強，預後較差。部分亞型如大細胞神經內分泌癌（屬於高級別神經內分泌腫瘤）。

4、其他少見非小細胞癌亞型

腺鱗癌：同時具有腺癌和鱗癌成分（各佔比>10%）。

肉瘤樣癌：包含肉瘤樣或肉瘤成分，高度惡性（包括多形性癌、癌肉瘤等）。

涎腺型癌：起源於支氣管腺體，如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌（相對罕見，預後差異大）。

二、 小細胞肺癌（SCLC）

約佔所有肺癌的10-15%

①起源於支氣管黏膜基底層的神經內分泌細胞（Kulchitsky細胞）。

②小細胞肺癌惡性程度，屬高度惡性腫瘤，生長極快，早期即易發生廣泛轉移（常轉移至腦、肝、骨、腎上腺）。

③小細胞肺癌發病與吸菸強烈相關（>95%患者有吸菸史）。

④多屬於中央型肺癌，常包繞大支氣管。

⑤顯微鏡下見癌細胞小，呈燕麥樣或梭形，胞漿少，核染色深，核分裂多見。壞死常見。分子特徵：常伴有RB1和TP53基因失活突變；神經內分泌標記物陽性（如CD56， Synaptophysin， Chromogranin A）。

⑥小細胞肺癌對化療和放療初始敏感，但容易復發耐藥。免疫治療有一定作用。靶向治療選擇有限。

三、 肺神經內分泌腫瘤（NETs）

肺神經內分泌腫瘤是一個譜系，根據分化程度和惡性程度分爲：

1、小細胞肺癌（SCLC）：高級別（分化低），是肺癌中惡性度最高的類型（詳細介紹見上文）。

2、大細胞神經內分泌癌（LCNEC）：高級別（分化低），惡性度高（歸類在非小細胞肺癌大類下，但生物學行爲接近小細胞肺癌）。癌細胞體積大，但具有神經內分泌形態（器官樣巢狀、柵欄狀）和免疫標記陽性。預後差。

3、非典型類癌（AC）：中級別惡性，比典型類癌核分裂像多，可有局竈壞死。

4、典型類癌（TC）：低級別惡性，生長緩慢，轉移風險低，預後好。可發生於中央或外周。

四、 其他罕見類型

比如癌肉瘤，肺母細胞瘤，淋巴上皮瘤樣癌等。

病理診斷分型非常重要和關鍵！

①指導治療：不同病理類型的肺癌對化療、放療、靶向治療、免疫治療的反應有明顯差異，比如小細胞肺癌多數對化放療敏感，治療首選化療放療，肺腺癌驅動基因突然概率較高，常規要檢測基因突變情況，首選靶向或免疫治療）。

②預測預後：不同病理類型和亞型的肺癌生存率不同（如原位腺癌幾乎100%治癒，小細胞肺癌預後差）。

③分子檢測的基因：尤其是肺腺癌，明確病理類型是進行後續驅動基因檢測（EGFR, ALK等）的前提。

通過活檢或手術標本進行準確的病理分型（通常結合顯微鏡形態和免疫組化染色）是肺癌診斷和治療決策的基石。