胃癌手術淋巴結清掃“要徹底”，觀念要改了！事關患者未來生存率

近年來，隨着居民生活方式轉變及飲食結構調整，胃癌發病率呈逐年上升趨勢。在胃癌診療領域，淋巴結清掃的範圍與方式選擇始終是臨牀研究的焦點。有些患者執迷於“清掃要徹底”，這個觀點也要改改了。隨着免疫治療快速發展，多項臨牀數據顯示，傳統胃癌手術中“淋巴結清掃範圍越大、程度越徹底，治療效果越優”的認知正面臨迭代更新，以精準化爲核心的“個體化清掃策略”，將爲提升患者生存率帶來關鍵性突破。

胃癌根治術的“生命線”：徹底切除與淋巴結清掃

原發腫瘤的根治性切除和規範的淋巴結清掃是胃癌根治性手術重要的兩大核心，直接關係到患者的術後生存率與生活質量。“根治性切除”指完整移除胃部原發腫瘤組織並確保手術切緣陰性，此爲實現腫瘤根治的首要前提，即從源頭上清除腫瘤細胞的“核心病竈”。

規範的淋巴結清掃承擔着決定遠期效果的“雙重使命”。一方面，通過清除可能轉移的淋巴結，可以清除已存在的轉移，降低術後復發風險。另一方面，通過對清掃下來的淋巴結進行病理檢測，能精準判斷胃癌的分期，爲術後輔助治療的決策提供核心依據。

不過，隨着免疫治療技術在胃癌治療領域的逐步成熟與廣泛應用，“規範性清掃”的傳統內涵正在悄然改變。

淋巴結清掃的再思考：從“越多越好”到“精準適度”

長期以來，傳統的D2淋巴結清掃一直是進展期胃癌的標準術式，其核心邏輯是“最大限度地清除所有可能轉移的淋巴結”，不給腫瘤細胞留任何“藏身之地”。但免疫治療的崛起，徹底改變了胃癌外科的治療格局——它的成功，高度依賴於功能完整的腫瘤引流淋巴結（TDLN）。

腫瘤引流淋巴結被稱爲調動機體自身免疫力對抗癌細胞的“指揮部”。臨牀研究發現，廣泛的淋巴結清掃在清除轉移病竈的同時，也可能會“誤斬”這些功能性淋巴結，破壞機體啓動和維持有效抗腫瘤免疫的結構基礎。這正是導致部分患者術後免疫治療效果不佳的原因之一。

尤其對接受新輔助化療聯合免疫治療的患者，若療效顯著，腫瘤明顯退縮甚至達到病理完全緩解狀態，其區域淋巴結的腫瘤負荷也可能被自身免疫系統“清除殆盡”。在此類情況下，過度淋巴結清掃不僅可能無法帶來額外獲益，甚至可能削弱免疫治療的長期效果，影響患者的生存質量。

淋巴結清掃的變革方向：邁向“精準與個體化”的清掃策略

如何在“根治腫瘤”與“避免過度治療”間找到平衡，是臨牀亟待破解的重要課題。隨着免疫治療技術不斷成熟，以“精準”爲核心的個體化淋巴結清掃策略爲破解這一難題提供有效路徑，其核心原則是根據患者的具體情況“分類施策”。

對新輔助化療聯合免疫治療效果顯著、影像學評估顯示淋巴結轉爲陰性或腫瘤明顯退縮的患者，臨牀醫生已開始通過臨牀研究探索“清掃範圍減法”。這種“減法”並非是隨意減少清掃範圍，而是藉助前哨淋巴結活檢、熒光導航技術等先進技術，“精準定位”到可能存在轉移的淋巴結，使醫生能實施選擇性淋巴結清掃，甚至縮小手術範圍。其核心目標是在確保腫瘤學安全的前提下，最大限度保留未受累的功能性淋巴結，爲患者維持自身抗腫瘤免疫力“保留火種”。

對新輔助治療療效不佳、影像學評估仍存在明顯淋巴結轉移，或腫瘤退縮不明顯的患者，醫生則會堅持實施標準的淋巴結清掃。

這種“個體化清掃策略”的臨牀價值已得到體現。以筆者團隊的臨牀實踐數據爲例，採用“個體化清掃策略”後，胃癌患者的5年生存率提升至接近70%，術後併發症的發生率也大幅降低，實現患者“長期生存”與“高質量生活”的雙重目標。

當然，手術僅是胃癌治療的一個環節，術後隨訪與康復管理同樣決定治療最終效果。這裏給出五點核心建議：

一是定期複查，術後兩年內每3至6個月複查一次，重點包括腹部CT、腫瘤標誌物等指標。

二是規範輔助治療，根據術後病理分期，嚴格遵循醫囑接受規範的術後輔助化療。

三是科學營養支持，遵循“少食多餐”原則，保證高蛋白、高維生素飲食，必要時尋求營養師指導使用營養製劑。

四是循序漸進功能鍛鍊，通過適度活動，促進胃腸功能恢復。

五是重視心理調適，保持良好心態，家人朋友多給予心理支持，必要時尋求專業心理干預。

從“最大範圍清掃”到“最適範圍清掃”，胃癌淋巴結清掃理念的演進背後是醫學技術的進步，更是“以患者爲中心”的深刻體現。

（作者爲復旦大學附屬腫瘤醫院胃外二科主任、主任醫師）