早期肺癌手術還在“掃蕩式”清掃淋巴結？上海醫生新研究結果糾正“慣例”

“系統性縱隔淋巴結清掃”是目前早期肺癌根治手術的標準方式，然而這種“掃蕩式”的方式會不加區分地切除無轉移的淋巴結，增加了手術併發症風險且影響人體免疫功能。今天（7月22日），美國《臨牀腫瘤學雜誌》（JCO）在線發表復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任陳海泉教授團隊的研究，爲糾正這一現狀提供臨牀依據。

該研究證實，如果術前或術中準確判斷淋巴結陰性的早期肺癌患者，可以不清掃淋巴結。相較淋巴結清掃患者，不清掃淋巴結的患者組生存情況沒有差異，且手術效率更高，術後不良反應更少，住院時間更短。

“無差別”清掃手術增患者風險，六條標準被國際專家共識引用

“肺癌是我國發病和死亡率均位居首位的惡性腫瘤。當前國際診治指南推薦的早期肺癌根治性手術方式，包括肺葉/肺段切除加上掃蕩式的系統性縱隔淋巴結清掃或採樣。然而，這種手術方式在切除轉移淋巴結的同時，無差別切除無轉移淋巴結，增加了乳糜胸、喉返神經損傷等手術併發症風險。”陳海泉教授表示，腫瘤引流區淋巴結還對抗腫瘤免疫具有重要作用。在免疫治療廣泛應用的時代，保留無腫瘤轉移的正常淋巴結對維持機體抗腫瘤免疫應答具有重要臨牀價值。

此前，陳海泉教授在國際率先提出肺癌選擇性淋巴結清掃的理念，即在清掃腫瘤轉移淋巴結的同時，最大限度保留無轉移淋巴結，以減少手術創傷，保留機體抗腫瘤免疫功能。

當然，實現選擇性淋巴結清掃的一個重要前提是術前或術中準確判斷淋巴結陰性狀態，從而可以選擇性地少清或不清掃淋巴結。

陳海泉教授團隊通過十餘年努力，系統總結出六條術前或術中判斷肺癌縱隔淋巴結陰性狀態的標準：1、影像表現爲實性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分爲主型肺癌沒有縱隔淋巴結轉移；2、術中冰凍診斷爲原位腺癌/微浸潤腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒有縱隔淋巴結轉移；3、腫瘤位於肺上葉尖段的患者沒有下縱隔淋巴結轉移；4、腫瘤位於肺上葉，且肺門淋巴結陰性，無髒層胸膜侵犯，沒有下縱隔淋巴結轉移；5、腫瘤位於左下肺背段，且肺門淋巴結陰性，沒有4L組淋巴結轉移；6、腫瘤位於左下肺基底段，且肺門淋巴結陰性，沒有上縱隔淋巴結轉移。

基於此，陳海泉教授發起，聯合國內多家中心開展了一項II期的前瞻性觀察性臨牀試驗（ECTOP-1003），驗證回顧性研究中提出的六條判斷縱隔淋巴結陰性狀態標準的準確性達到100%。

該研究2023年發表於《胸部腫瘤學》（Journal of Thoracic Oncology），是國際首個發表的肺癌選擇性淋巴結清掃前瞻性臨牀試驗。JTO雜誌同期配發社論，稱之爲“精準醫學時代的精準手術”。研究發表後被2023年美國胸外科學會（AATS）《磨玻璃診治專家共識》引用。

術後併發症發生率降低64.5%！爲保留無轉移淋巴結提供臨牀證據

爲進一步驗證“免清掃”的臨牀價值，陳海泉教授再次發起聯合國內多家中心，針對磨玻璃爲主型浸潤性肺腺癌，也就是按照標準判斷爲淋巴結陰性的患者，開展III期前瞻性隨機對照臨牀試驗（ECTOP-1009），對比不清掃淋巴結手術與指南推薦的系統性縱隔淋巴結清掃手術的差異。

該臨牀研究中期分析時，共入組302例患者，各有151例患者隨機分配到系統性縱隔淋巴結清掃組和不清掃組。兩組基線特徵完全匹配，術後病理顯示所有患者都沒有出現淋巴結轉移。

隨訪數據顯示，清不清掃淋巴結，兩組患者術後的無病生存沒差異，都是100%。但相比於系統性縱隔淋巴結清掃組，不清掃組的平均手術時間縮短32%、平均出血量減少46%，平均住院時間減少13%；且不清掃組出現CTCAE（常見不良事件評價標準）2級及以上併發症的頻率顯著低於系統性縱隔淋巴結清掃組（3.3%對比9.3%），降低64.5%。

陳海泉教授表示，該研究是國際首個發表的關於肺癌選擇性淋巴結清掃的III期隨機對照臨牀試驗，爲保留無轉移淋巴結的選擇性淋巴結清掃提供了最高級別的循證醫學證據，將爲更多患者帶來獲益。