國家醫保局發佈DRG和DIP付費2.0版

環球時報健康客戶端記者 鍾財芬

7月23日，國家醫保局召開“按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案”新聞發佈會，介紹了醫保支付方式改革和方案的有關情況。

此前，爲提升醫保基金使用效能，國家醫保局自2019年起先後啓動以DRG/DIP爲主的支付方式改革試點。截至2023年底，全國已有超九成統籌地區開展了DRG/DIP支付方式改革。改革對促進醫療機構主動控制成本、規範診療行爲起到了積極作用，但不斷推進的過程中，部分地方醫保部門和醫療機構、醫務人員反映，現行分組存在不夠精準、不夠貼近臨牀等問題。基於此，國家醫保局通過醫保信息平臺收集醫療機構真實數據，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數據，DIP收集91個城市的4787萬條病例數據，形成基礎數據庫，經統計分析與臨牀論證，形成了2.0版分組方案。

2.0版分組方案主要涉及如下改變：

(一)DRG

1.優化核心分組（ADRG）情況。重點對重症醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、複合手術問題進行了優化完善，升級後的ADRG組共409個，較上一版增加33組。

2.優化細分組（DRG）情況。升級後的DRG細分組爲634組，較上版僅增加6組，代表分組效能的組間差異（RIV）爲71.0%，較上版提高了3個百分點，入組率爲92.8%，較上版提高了1個百分點。

3.明確不入組規則。DRG付費自試行以來，反映的大部分分組問題是國家疾病分類（ICD）不全或錯編所致。因此，本次分組方案中增加了不作爲入組條件的主要診斷和主要手術編碼列表，將附加說明疾病或手術情況、明確不可作爲主要診斷以及常規小的、門診可進行的手術操作列爲分組方案排除的疾病診斷和手術操作。

(二)DIP

1.優化病種結構。DIP2.0版病種庫包含核心病種9520組，與1.0相比，減少2033組，集中度提升；調整3471組，其中因相關手術操作調整（合併/調整/刪減部分手術操作代碼）558組；完全相同的病種有6049組。

2.優化成組規則。DIP2.0版病種庫成組規則在兩方面有所變化。一是對手術操作的界定。採用“主要診斷+主要手術操作+相關手術操作”的方式進行聚合，入組邏輯更明確，病種組合更清晰。二是依據資源消耗對相關手術操作進行遴選。針對臨牀手術操作的複雜性，在對診斷+手術操作進行隨機組合的基礎上，加入了資源消耗的判斷，對出現一個以上相關手術操作的，相關操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的情形單獨成組。

3.補充常見缺失病種。針對臨牀反映的DIP1.0版病種庫中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，DIP2.0版病種庫根據實際數據增補了對應病種，分組更加精細，覆蓋更加全面。

國家醫保局表示，接下來將加快推進2.0版分組落地。原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展DRG/DIP付費的統籌地區，應在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本，以提高支付方式改革工作的規範性、統一性。▲